La ricostruzione dopo la mastectomia

In molte pazienti è ancora indicata la mastectomia: fattori che influenzano questa decisione sono le dimensioni del tumore, la sede sfavorevole del tumore, la multifocalità o la multicentricità; infine è indicata in caso di recidiva dopo un precedente intervento chirurgico di terapia conservativa del seno e radioterapia. La mastectomia radicale convenzionale nella maggior parte dei casi non viene più eseguita a favore di una mastectomia con risparmio cutaneo (mastectomia conservativa)¹.

Il ripristino del volume del seno e il recupero della forma possono essere ottenuti utilizzando sia le protesi che trasferendo il tessuto autologo dall’addome, cosce o schiena. Quando si preveda una ricostruzione immediata, ovvero eseguita al termine della mastectomia, sono solitamente risparmiati il solco sottomammario, il muscolo pettorale e la cute del seno. In caso di mancanza di cute, questa deve essere ripristinata con la cute di un lembo (ricostruzione autogena, ovvero con i propri tessuti) o mediante l’uso dell’espansore (ricostruzione con protesi)².

Quando si affronta una ricostruzione mammaria differita o secondaria, ovvero eseguita in un momento successivo alla mastectomia, è necessario valutare lo stato post-chirurgico e le conseguenze della radioterapia sulle strutture anatomiche del seno. Una chirurgia demolitiva più aggressiva, dosi più elevate di radioterapia (o maggiore sensibilità alla radioterapia), il numero e il tipo di precedenti tentativi ricostruttivi e l’assenza dell’areola e capezzolo renderanno la procedura ricostruttiva più complessa.

Le protesi mammarie sono essenzialmente palloncini in silicone che mimano la forma del seno; possono essere posizionate sotto la cute o sotto il muscolo pettorale. Il rivestimento esterno del palloncino è solitamente realizzato in silicone e l’interno è riempito con gel di silicone (protesi) o soluzione salina (espansore, che è anche dotato di valvola di riempimento).

Le protesi possono avere forma tonda oppure “a goccia”, cosiddette protesi anatomiche. Queste ultime si addicono maggiormente alla ricostruzione mammaria poiché è preferibile utilizzare una protesi con forma più simile a quella del seno naturale.

La ricostruzione protesica può essere in unico intervento (DTI=Direct To Implant), con la inserzione diretta della protesi definitiva, oppure in due interventi con la inserzione prima dell’espansore e poi, in un secondo intervento, della protesi definitiva.

In una ricostruzione immediata, l’incisione può essere posizionata nel solco sottommamario, lateralmente all’areola o sull’areola stessa quando la mastectomia risparmia totalmente la cute della mammella (NSM=Nipple Sparing Mastectomy), oppure attraverso l’areola stessa se con la mastectomia è stata asportata l’areola ed il capezzolo (SSM=Skin Sparing Mastectomy). In questo caso, quando si effettuerà la ricostruzione dell’areola e del capezzolo in un secondo successivo intervento, si potrà coprire l’incisione della mastectomia.

La protesi può essere inserita nella stessa posizione ove era situata la ghiandola mammaria asportata con la mastectomia qualora l’involucro cutaneo sia abbastanza spesso e ben vascolarizzato (posizione prepettorale), oppure al di dietro del muscolo grande pettorale qualora i tessuti siano piuttosto sottili (posizione retropettorale)³.

Quando sia possibile la ricostruzione prepettorale, questa è preferibile in quanto comporta un minore trauma chirurgico, una più semplice ripresa dopo l’intervento, minor dolore, ed un risultato più naturale. Si può eseguire rivestendo la protesi con una Matrice Dermica Acellulata (ADM), ovvero un sottile strato di derma animale decellularizzato che funziona come un reggiseno interno, oppure utilizzando una protesi ricoperta di poliuretano che si integra con i tessuti circostanti e non necessita di uno strato supplementare. In questo caso, grazie alle caratteristiche del poliuretano, nella maggior parte delle ricostruzioni dopo mastectomia monolaterale, è possibile posizionare la protesi ed i tessuti che la ricoprono in modo da assomigliare alla mammella sana e senza fare anche la chirurgia controlaterale⁴.

In caso di ricostruzione differita, la cicatrice della mastectomia può essere utilizzata per introdurre la protesi. Una ricostruzione differita con protesi può essere effettuata in unico intervento se la cute è sufficiente o se il seno è relativamente piccolo. In questi casi, la protesi può essere posizionata sotto il muscolo grande pettorale oppure davanti ad esse se i tessuti hanno spessore sufficiente.

Qualora la ricostruzione sia eseguita in due fasi, durante il primo tempo chirurgico viene posizionato un espansore al di sotto muscolo grande pettorale per creare una tasca per la protesi finale. L’espansore è una protesi collegata ad una piccola valvola attraverso la quale viene riempito gradatamente di soluzione fisiologica. Questo meccanismo consente un aumento graduale del volume dell’espansore. In generale, lo scopo dell’espansore è quello di espandere, ovvero estendere, sia la cute che le strutture muscolofasciali sottostanti per prepararle ad accogliere la protesi permanente. La fase di gonfiaggio inizia circa due o tre settimane dopo l’intervento. Ogni due settimane, l’espansore viene riempito, fino a quando non corrisponde alle dimensioni e al volume dell’altro seno. Durante il secondo intervento chirurgico, l’espansore viene rimosso e viene inserita una protesi permanente, e si può anche effettuare contemporaneamente nei tessuti circostanti l’inserimento di grasso con siringa, il cosiddetto lipofilling.

Nel corso di qualsiasi intervento di ricostruzione mammaria si utilizzano drenaggi (durata fino a 2 settimane), e si raccomanda alle pazienti di non muovere le braccia per tutto il tempo di permanenza dei drenaggi.

Le protesi sono notevolmente migliorate nell’ultimo decennio. Attualmente sono disponibili protesi con superfici differenti, che può essere liscia, ruvida (testurizzate) fino alle protesi ricoperte di poliuretano, per ridurre l’incidenza di contrattura capsulare (indurimento della capsula intorno alla protesi). Inoltre, la forma degli impianti è passata da tonda ad anatomica per mimare la forma di un seno naturale, ed anche il riempimento interno è stato modificato passando dal tradizionale gel di silicone, a un gel coesivo in modo da mantenere la forma della protesi e da evitare la diffusione dello stesso in caso di rottura della protesi.

La ricostruzione mammaria protesica è una procedura relativamente breve e semplice con un basso rischio di complicanze postoperatorie; non vengono lasciate cicatrici aggiuntive sul corpo e il volume delle protesi può seguire i desideri della paziente.

Il principale svantaggio della ricostruzione protesica è l’alta incidenza di interventi a lungo termine: le protesi, infatti, come qualsiasi dispositivo medico, sono soggette ad usura nel tempo. In caso di deterioramento estetico o di complicanze, saranno necessari ulteriori interventi rispetto alla ricostruzione autologa (sostituzione delle protesi, lipofilling, etc.).

Complicanze precoci

Come con qualsiasi intervento chirurgico, è possibile che si verifichino sanguinamento, infezione e problemi di guarigione delle ferite fino alla necrosi parziale (soprattutto nelle pazienti fumatrici, si consiglia pertanto di smettere il fumo prima dell’intervento); inoltre, trattandosi di materiale estraneo, è possibile un aumento del rischio di infezione attorno alla protesi. Si possono anche verificare raccolte di siero intorno all’impianto, chiamate sieromi.

Complicanze tardive

• La contrattura capsulare: è la complicanza tardiva più frequente della ricostruzione basata sulle protesi e si presenta con rigidità e deformazione della protesi, può essere associata o meno a dolore. Nel corso del tempo, infatti, il tessuto cicatriziale che circonda la protesi, che è morbido e flessibile all’inizio, può ispessirsi e indurirsi. In questo caso si effettua la sostituzione della protesi. Come principio generale, più a lungo rimane l’impianto, maggiori sono le probabilità che si sviluppi la contrattura. Si stima che la ricostruzione con protesi duri dai 7 ai 10 anni.
• increspature della protesi e della cute sovrastante
• bordi della protesi palpabili
• dolore cronico
• spostamento o rotazione della protesi
• infezioni tardive
• perdita di gel o rottura della protesi, causate da trauma o usura del materiale
• siliconomi (ovvero reazioni da corpo estraneo attorno a silicone “stravasato” dalla protesi): questi sono meno comuni ora come che il gel di silicone è coesivo

Non è provato alcun collegamento tra le protesi mammarie e l’incidenza di tumore mammario o di una sua recidiva, di condizioni dermatologiche o di malattie degenerative. Invece, è da segnalare la rara associazione con un tumore dei linfociti, il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (BIA-ALCL=Breast Implant Associated-Large Cell Lymphoma) che insorge nella parete della capsula periprotesica, stimata in Italia dal Ministero della Salute essere 1 caso su 25.000 protesi. Tale rara evenienza si manifesta nell’85% dei casi come sieroma improvviso, che insorge 7-8 anni dopo la chirurgia con protesi, ed in questo stadio è curabile completamente con l’asportazione della protesi e della capsula. È importante eseguire un’ecografia mammaria all’anno per studiare la situazione locale post-mastectomia e lo stato delle protesi, e l’ecografia mammaria consente anche di sorvegliare questa rara evenienza⁵.

Nella nostra esperienza, e anche seguendo la letteratura medica, la radioterapia, eseguita prima o dopo l’inserimento di una protesi mammaria, comporta un aumento significativo di tutte le complicanze. Gli effetti della radioterapia possono durare tutta la vita, e, di conseguenza, molti centri ricostruttivi non usano più le protesi in caso di radioterapia⁶^,⁷.

Le pazienti devono essere consapevoli che effettuando la ricostruzione mammaria con protesi non è possibile ottenere gli stessi risultati estetici che possono essere ottenuti con la ricostruzione autologa.

Le candidate ideali per la ricostruzione mammaria con protesi sono donne che non abbiano effettuato radioterapia locale in precedenza, con seni piccoli o medi e possibilmente senza ptosi (caduta del seno), ma oggi la ricostruzione con la protesi prepettorale consente risultati apprezzabili anche in caso di seni grandi e ptosici. Nelle ricostruzioni bilaterali si possono avere migliori risultati estetici soprattutto in termini di simmetria⁸.

Inoltre, quando la mastectomia è eseguita attraverso un’incisione posta nel solco sottommamario e la forma del seno lo consente, l’inserzione della protesi ricostruttiva può conseguire un risultato simile a quello di un miglioramento estetico.

È importante sottolineare che la ricostruzione con protesi non è possibile nelle pazienti in cui sia stato rimosso l’intero muscolo pettorale, o in cui i lembi della mastectomia siano stati danneggiati o siano estremamente sottili.

La ricostruzione mammaria con tessuto autologo rappresenta il “gold standard” per le pazienti con un eccesso di tessuto all’addome o alle cosce. Il seno ricostruito è simile a quello naturale, è morbido e caldo al tatto. Le cicatrici si attenuano nel tempo e il volume del seno cambia in modo corrispondente alle fluttuazioni del peso. La ricostruzione autologa quindi dà i risultati più stabili e a lungo termine. Il tessuto autologo può essere irradiato, se necessario, come parte del trattamento oncologico, sebbene la radioterapia possa indurire parte del grasso e ridurre il volume complessivo della ricostruzione. Lo svantaggio principale è il tempo operatorio prolungato, dovuta ad una maggiore complessità tecnica. Comporta cicatrici aggiuntive in altri distretti corporei dovute al prelievo del lembo. Inoltre, è possibile che si verifichino complicanze quali la perdita parziale o completa del lembo (rara). Qualsiasi paziente in buona salute può essere sottoposta per la ricostruzione autologa. È indispensabile sospendere il fumo almeno 6 mesi prima dell’intervento.

L’addome costituisce una sede ideale per il prelievo del lembo poiché normalmente è una sede di accumulo importante. Pertanto, quando è necessaria una grande quantità di cute e grasso, il lembo addominale DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator), ovvero basato sui vasi perforanti dell’addome provenienti dai vasi epigastrici inferiori profondi, costituisce la scelta ideale. Molte donne hanno tessuto in eccesso tra l’ombelico e il pube, ed il suo prelievo consente la ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni. Inoltre, la chiusura della sede del prelievo addominale comporta una miglioria estetica dell’addome come per un intervento di addominoplastica⁹.

Il grasso di questa regione è morbido, simile alla consistenza naturale del seno. Anche la struttura e il colore della pelle sono simili, ed è possibile ricollegare i nervi sensitivi per ottenere una ricostruzione dotata di sensibilità cutanea.

Procedure successive quali il lipofilling, permettono di aumentare il volume mammario qualora il grasso risultasse insufficiente, per raggiungere la simmetria del seno.

Talvolta il lembo addominale può essere prelevato su un altro vaso: i vasi epigastrici inferiori superficiali, il lembo così scolpito sarà denominato SIEA (arteria epigastrica inferiore superficiale). La sede di prelievo del lembo DIEAP e del lembo SIEA è la medesima, ma quest’ultimo comporta un minore trauma chirurgico perché la fascia muscolare non viene aperta. Per entrambi i lembi addominali la cicatrice è posizionata sul pube in basso e viene coperta dalla biancheria intima e dal costume da bagno.

La scelta appropriata della paziente è la chiave per ottenere buoni risultati con le tecniche microchirurgiche. Un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo vengono eseguiti durante la prima visita per evidenziare eventuali altre malattie o condizioni che possano aumentare i rischi di complicanze: tra tutti vanno evidenziate condizioni di trombofilia (aumentato rischio di sviluppo di trombi). La paziente deve essere in buona salute per affrontare una chirurgia prolungata e l’anestesia associata al trasferimento di un lembo libero. Una precedente addominoplastica rappresenta una controindicazione assoluta a un lembo DIEAP o SIEA, e una precedente liposuzione addominale è invece una controindicazione relativa. Se si considera un lembo DIEAP / SIEA, nonostante la precedente liposuzione, è essenziale effettuare un esame TAC per lo studio dei vasi che nutrono il lembo addominale¹⁰^,¹¹.

Si consiglia alle pazienti in sovrappeso di perdere peso per limitare l’incidenza delle complicanze perioperatorie.

Le pazienti devono astenersi dal fumo almeno tre mesi prima dell’intervento chirurgico, poiché il fumo provoca un aumento di 10 volte del rischio di sanguinamento, infezione e ritardata guarigione della ferita.

Le pazienti devono fornire informazioni circa la terapia farmacologica in atto: aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere evitati per una-due settimane prima dell’intervento chirurgico. Potrebbe anche essere consigliato di interrompere il Tamoxifene a causa dell’aumentato rischio di sviluppare trombosi ed embolia. L’intervento comunque necessita di un nulla osta da parte dell’oncologo/a, che ne dirimerà la fattibilità anche in base alle terapie in atto.

Alla paziente deve essere fornita una spiegazione esauriente della procedura, compresi i possibili rischi e le complicanze. Vengono spiegati anche il normale percorso assistenziale e la ripresa postoperatoria.

Le indagini preoperatorie comprendono uno studio dell’anatomia vascolare del sito donatore (addome o cosce). Nel caso del lembo DIEAP viene eseguita di routine un’angioTAC, con cui si crea una mappa tridimensionale dei vasi perforanti con le loro coordinate centrate sull’ombelico. Vengono valutati non solo la posizione e il diametro dei vasi, ma anche il flusso sanguigno e l’arborizzazione dei singoli rami¹².

Nei lembi di coscia c’è una minore variazione anatomica; pertanto, l’esame preoperatorio con ecodoppler è di solito sufficiente. Vengono anche valutati i vasi mammari interni, poiché costituiscono i vasi riceventi di scelta nella ricostruzione del seno.

In caso di problemi medici si effettuano ulteriori indagini preoperatorie.
L’ospedalizzazione dura normalmente 4-5 giorni, a condizione che non vi siano complicanze.

I lembi perforanti locali (lembo TDAP e lembo LICAP) e il lembo muscolocutaneo di Latissimus Dorsi (LD) possono essere utilizzati anche per la ricostruzione completa del seno. Talora possono richiedere l’inserimento simultaneo di una protesi mammaria o del grasso (lipofilling) per fornire un volume sufficiente. Il lembo di LD può essere usato anche come opzione di salvataggio, in caso di ricostruzione mammaria precedentemente fallita¹³.

I lembi perforanti dell’arteria femorale profonda (lembo PAP) possono essere scolpiti in caso vi sia sufficiente tessuto adiposo sul lato mediale della coscia. Questi lembi lasciano cicatrici poco evidenti, simili all’intervento di lifting delle cosce, e sono un’ottima alternativa nelle pazienti che non possono usare il lembo addominale.

1. Anatomical mastectomy: where oncologic precision meets reconstructive surgery.
Scardina L, Salgarello M, Franceschini G. Gland Surg. 2026 Jul 31;15(7):182. doi: 10.21037/gs-2026-0273. Epub 2026 Jul 23. PMID: 42592088

2. Immediate Implant-Based Breast Reconstruction: Analysis of 787 Cases and Definition of Our Decision-Making Algorithm.
Taraschi F, Barone Adesi L, Ratti N, Visconti G, Ricci L, Scardina L, Franceschini G, Salgarello M. Aesthetic Plast Surg. 2026 Jul;50(13):5043-5055. doi: 10.1007/s00266-026-05900-5. Epub 2026 May 12. PMID: 42120753

3. Direct to Implant Breast Reconstruction With Prepectoral Micropolyurethane Foam-Coated Implant: Analysis of Patient Satisfaction.
Salgarello M, Pagliara D, Barone Adesi L, Visconti G, Wild JB, Matey P. Clin Breast Cancer. 2021 Aug;21(4):e454-e461. doi: 10.1016/j.clbc.2021.01.015. Epub 2021 Jan 23. PMID: 33627298

4. Prepectoral Breast Reconstruction: Early and Long-Term Complications and Outcomes of Total Coverage Acellular Dermal Matrix and Implants Vs Polyurethane-Coated Implants Without Use of Acellular Dermal Matrix.
Salgarello M, Barbera M, Visconti G, Scardina L, Franceschini G, Di Leone A, Barone Adesi L, Lentini M, Pastorino R. Aesthet Surg J. 2025 Dec 16;46(1):38-48. doi: 10.1093/asj/sjaf158. PMID: 40795312

5. MBN 2016 Aesthetic Breast Meeting BIA-ALCL Consensus Conference Report.
Nava MB, Adams WP Jr, Botti G, Campanale A, Catanuto G, Clemens MW, Del Vecchio DA, De Vita R, Di Napoli A, Hall-Findlay E, Hammond D, Heden P, Mallucci P, Martin Del Yerro JL, Muti E, Rancati A, Randquist C, Salgarello M, Stan C, Rocco N. Plast Reconstr Surg. 2018 Jan;141(1):40-48. doi: 10.1097/PRS.0000000000003933. PMID: 29280860

6. The Effect of Adjuvant Radiotherapy on One- and Two-Stage Prosthetic Breast Reconstruction and on Autologous Reconstruction: A Multicenter Italian Study among 18 Senonetwork Breast Centres.
Emanuele Lisa AV, Salgarello M, Huscher A, et al. Breast J. 2023 May 9;2023:6688466. doi: 10.1155/2023/6688466. PMID: 37205012

7. The Impact of Postmastectomy Radiation Therapy on Immediate Prepectoral Reconstruction with Polyurethane-Coated Implants.
Salgarello M, Pino VS, Taraschi F, Visconti G, Cellini F, Marazzi F, Masiello V, Adesi LB. Aesthetic Plast Surg. 2026 Jan;50(1):171-180. doi: 10.1007/s00266-025-05119-w. Epub 2025 Aug 21. PMID: 40841797

8. Immediate Breast Reconstruction with Prepectoral Polyurethane-Covered Implant After Conservative Mastectomy in Large and Ptotic Breasts.
Salgarello M, Fabbri M, Visconti G, Scardina L, Franceschini G, Di Leone A, Barone Adesi L. Aesthetic Plast Surg. 2025 Dec;49(23):6555-6564. doi: 10.1007/s00266-025-05070-w. Epub 2025 Jul 21. PMID: 40691657

9. Deep inferior epigastric artery perforator flap donor-site closure with cannula-assisted, limited undermining, and progressive high-tension sutures versus standard abdominoplasty: complications, sensitivity, and cosmetic outcomes.
Visconti G, Tomaselli F, Monda A, Barone-Adesi L, Salgarello M. Plast Reconstr Surg. 2015 Jan;135(1):1-12. doi: 10.1097/PRS.0000000000000806. PMID: 25285682

10. Conventional CT versus Dedicated CT Angiography in DIEP Flap Planning: A Feasibility Study.
D’Angelo A, Cina A, Macrì G, Belli P, Mercogliano S, Barbieri P, Grippo C, Franceschini G, D’Archi S, Mason EJ, Visconti G, Adesi LB, Salgarello M, Manfredi R. J Pers Med. 2021 Apr 7;11(4):277. doi: 10.3390/jpm11040277. PMID: 33916957

11. Stepwise Assessment and Full Evaluation in DIEP flap after abdominal liposuction.
Taraschi F, Adesi LB, Cina A, Visconti G, Salgarello M. JPRAS Open. 2026 Jan 20;48:1044-1052. doi: 10.1016/j.jpra.2026.01.003. PMID: 41768117

12. Planning breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforating vessels: multidetector CT angiography versus color Doppler US.
Cina A, Salgarello M, Barone-Adesi L, Rinaldi P, Bonomo L. Radiology. 2010 Jun;255(3):979-87. doi: 10.1148/radiol.10091166. Epub 2010 Apr 14.

13. Use of the thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap with implant in breast reconstruction.
Hamdi M, Salgarello M, Barone-Adesi L, Van Landuyt K. Ann Plast Surg. 2008 Aug;61(2):143-6. doi: 10.1097/SAP.0b013e318158fd7b. PMID: 18650605