La ricostruzione dopo la chirurgia conservativa

La chirurgia conservativa della mammella, ovvero l’asportazione parziale della ghiandola mammaria, iniziata con gli studi di Umberto Veronesi dei primi anni ’70, provoca una riduzione della grandezza della ghiandola, in particolar modo se associata a rimodellamento ghiandolare immediato, ma preserva la mammella con indubbi vantaggi anche psicologici.
Tuttavia, il successivo effetto della radioterapia può portare ad una distorsione del seno. La pelle e i tessuti molli dell’area irradiata possono diventare edematosi, con un aspetto teso e talvolta indurito. La fibrosi si può estendere anche ai muscoli sottostanti. In questi casi, il risultato può comportare un cambiamento nella forma e nel volume del seno.

La chemioterapia neo-adiuvante può aiutare a ridurre la dimensione del tumore preoperatorio e aumentare il numero delle candidate alla chirurgia conservativa del seno.

Per quello che riguarda la tecnica, è facile ottenere buoni risultati se viene resecata una piccola porzione della ghiandola mammaria e si esegue la chiusura diretta del difetto.

Al contrario, con il supporto di tecniche di chirurgia plastica è possibile in alcuni casi estendere le indicazioni alla chirurgia conservativa con risultati estetici di buona qualità. La chirurgia plastica, infatti, possiede gli strumenti ricostruttivi che consentono la correzione dei difetti parziali del seno: si può rimodellare la ghiandola mammaria rimanente, o ricostruire con i propri tessuti per ridurre al minimo l’alterazione del seno.

La ricostruzione dopo la chirurgia conservativa (chirurgia oncoplastica) si avvale di due metodiche principali: tecniche di mastoplastica riduttiva e ricostruzione con tessuti prelevati dal dorso¹^,².

Il chirurgo plastico applicando le tecniche di mastoplastica riduttiva esegue un rimodellamento del restante tessuto ghiandolare allo scopo di formare nuovamente il cono mammario, e contemporaneamente effettua una riduzione del seno controlaterale allo scopo di avere un risultato gradevole e simmetrico.

Queste tecniche lasciano cicatrici simili a quelle delle tecniche di chirurgia estetica: più comunemente le cicatrici hanno la forma di un’ancora (cicatrici a T invertita), ma talvolta è possibile utilizzare tecniche a cicatrici ridotte (cicatrici a J).
Queste procedure comportano decorsi cicatriziali analoghi a quelli della chirurgia estetica:

• Cicatrici ad àncora (o a “T” invertita): le più comuni nei rimodellamenti di medio-grande entità;
• Cicatrici a “J”: utilizzabili in casi specifici per limitare l’estensione delle incisioni.

Qualora il tessuto mammario residuo non risulti sufficiente a colmare il vuoto lasciato dalla resezione oncologica, è possibile impiegare lembi di tessuto autologo prelevati dalla regione laterale del torace o dalla schiena³.

Il lembo perforante LICAP (Lateral Intercostal Artery Perforator)

Quando è presente un’abbondanza di tessuto nell’area laterale al seno, questa può essere utilizzata per la ricostruzione parziale della mammella. Questo tessuto, costituito dalla cute e dal grasso sottostante, è nutrito da vasi sanguigni locali, chiamati appunto vasi perforanti intercostali. Il chirurgo può tracciare un’isola di pelle di forma ellittica, nutrita da questi piccoli vasi, e ruotarla direttamente nel difetto adiacente, creato dall’asportazione del tumore con la chirurgia conservativa. Il lembo LICAP lascia una cicatrice orizzontale sul torace, che può essere nascosta sotto il reggiseno e il braccio, risultando poco appariscente.
Il lembo LICAP viene impiegato per i difetti minori nella parte inferiore e laterale del seno, ma in alcune pazienti anche per le ricostruzioni totali di seno.

Il lembo muscolocutaneo Latissimus Dorsi peduncolato (lembo LD)

Consiste nell’impiego di una porzione del muscolo gran dorsale (il muscolo più grande della schiena) insieme a un’isola di cute e grasso soprastanti, sia per ricostruzioni parziali che totali della mammella.
I vasi sanguigni che nutrono il muscolo e la pelle originano nella parte superiore dell’ascella e sono l’arteria e la vena ToracoDorsale. Questi vasi non vengono recisi durante la chirurgia, pertanto il tessuto rimane collegato al corpo (viene definito “peduncolato”) e non è richiesta alcuna microchirurgia. Il lembo può essere trasferito sulla parete toracica anteriore attraverso un tunnel sotto l’ascella. È una procedura relativamente sicura e semplice, con risultati cosmetici soddisfacenti.

Il lembo perforante peduncolato sui vasi ToracoDorsali (lembo TDAP: ThoracoDorsal Artery Perforator)

Questo lembo è molto simile al lembo LD, la differenza principale è che il muscolo gran dorsale è inciso lungo le sue fibre per accedere ai vasi sanguigni perforanti e non viene sacrificato né il muscolo né il suo nervo. Quindi, il muscolo Latissimus Dorsi rimane nella sua posizione originale, la sua funzione è preservata e viene trasferita solo l’isola di cute e grasso.

Entrambe queste tecniche consentono la ricostruzione dei difetti parziali del seno, specialmente nei quadranti centrale ed esterno, ma anche dell’intera mammella.
In caso di ricostruzione post mastectomia, qualora il volume del lembo non sia sufficiente, può richiedere l’aggiunta di una protesi o di grasso.

Il principale vantaggio del trasferimento del tessuto dal dorso nella ricostruzione del seno è la sua minore complessità rispetto all’intervento microchirurgico (che usa tessuti prelevati da sedi più lontani, trasferiti connettendo i vasi sanguigni con tecniche di microchirurgia)

Gli svantaggi includono la possibilità di una cicatrice evidente nel sito donatore (la schiena). Quando viene trasferita una grande quantità di pelle e grasso, il contorno della schiena potrebbe risultare asimmetrico. Anche il colore e la struttura della pelle del dorso sono diversi dal seno. Infine, la sensibilità non può essere ripristinata e la contrazione involontaria del muscolo trasferito può a volte essere problematica.

Qualora dopo la chirurgia conservativa residuino piccoli difetti della mammella, questi possono essere corretti a distanza di tempo con il lipofilling (trasferimento del grasso con siringa).

1. Conservative and radical oncoplastic approches in the surgical treatment of breast cancer.
Franceschini G, Magno S, Fabbri C, Chiesa F, Di Leone A, Moschella F, Scafetta I, Scaldaferri A, Fragomeni S, Adesi Barone L, Terribile D, Salgarello M, Masetti R. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2008 Nov-Dec;12(6):387-96. PMID: 19146201

2. Level II Oncoplastic Surgery as an Alternative Option to Mastectomy with Immediate Breast Reconstruction in the Neoadjuvant Setting: A Multidisciplinary Single Center Experience.
Di Leone A, Franco A, Terribile DA, Magno S, Fabi A, Sanchez AM, D’Archi S, Scardina L, Natale M, Mason EJ, Murando F, Marazzi F, Orlandi A, Paris I, Visconti G, Palazzo A, Masiello V, Barone Adesi L, Salgarello M, Masetti R, Franceschini G. Cancers (Basel). 2022 Mar 1;14(5):1275. doi: 10.3390/cancers14051275. PMID: 35267583

3. Thoracodorsal Artery Perforator Flap in Partial Breast Reconstruction: A Systematic Review.
Mangialardi ML, Baldelli I, Salgarello M, Raposio E. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 Oct 26;8(10):e3104. doi: 10.1097/GOX.0000000000003104. PMID: 33173666