In molte pazienti è ancora indicata la mastectomia: fattori che influenzano questa decisione sono le dimensioni del tumore, la sede sfavorevole del tumore, la multifocalità o la multicentricità; infine è indicata in caso di recidiva dopo un precedente intervento chirurgico di conservazione del seno e radioterapia. La mastectomia radicale convenzionale nella maggior parte dei casi non viene più eseguita a favore di una mastectomia con risparmio cutaneo.

Il ripristino del volume del seno e il recupero della forma possono essere ottenuti utilizzando sia le protesi che trasferendo il tessuto autologo dall’addome, cosce o schiena.  Quando si preveda una ricostruzione immediata, ovvero durante la mastectomia, dovrebbero essere risparmiati il solco sottomammario, il muscolo pettorale e la cute sovrastante. In caso di mancanza di cute, questa deve essere ripristinata con la cute di un lembo (ricostruzione autogena, ovvero con i propri tessuti) o mediante l’uso dell’espansore (ricostruzione con protesi).

Quando si affronta una ricostruzione mammaria differita o secondaria, ovvero eseguita in un momento successivo alla mastectomia, è necessario valutare lo stato post-chirurgico  e le conseguenze della radioterapia sulle strutture anatomiche del seno. Una chirurgia demolitiva più aggressiva, dosi più elevate di radioterapia (o maggiore sensibilità alla radioterapia), il numero e il tipo di precedenti tentativi ricostruttivi e l’assenza dell’areola e capezzolo renderanno la procedura ricostruttiva più complessa.

Ricostruzione con protesi

Le protesi mammarie sono essenzialmente palloncini in silicone che mimano la forma del seno; possono essere posizionate sotto la cute o sotto il muscolo pettorale. Il rivestimento esterno del palloncino è solitamente realizzato in silicone e l’interno è riempito con gel di silicone (protesi) o soluzione salina (espansore, che è anche dotato di valvola di riempimento).

Le protesi possono avere forma tonda oppure “a goccia”, cosiddette protesi anatomiche. Queste ultime si addicono maggiormente alla ricostruzione mammaria poiché è preferibile utilizzare una protesi con forma più simile a quella del seno naturale.

Tempistica:

La ricostruzione protesica può essere in unico intervento (DTI=Direct To Implant), con la inserzione diretta della protesi definitiva, oppure in due interventi con l’inserzione dapprima dell’espansore e poi, in un 2° intervento, della protesi definitiva.

In una ricostruzione immediata, l’incisione può essere posizionata nel solco sottomammario, lateralmente all’areola o sull’areola stessa in caso di mastectomia che risparmia totalmente la cute della mammella (NSM=Nipple Sparing Mastectomy), oppure può asportare l’areola ed il capezzolo nella mastectomia a risparmio parziale di cute (SSM=Skin Sparing Mastectomy). In questo caso, quando si effettua la ricostruzione dell’areola e del capezzolo, si può coprire l’incisione della mastectomia.

La protesi può essere inserita nella stessa posizione ove era situata la ghiandola mammaria appena asportata qualora l’involucro cutaneo sia abbastanza spesso e ben vascolarizzato (posizione prepettorale), oppure al di dietro del muscolo grande pettorale qualora i tessuti siano piuttosto sottili (posizione retropettorale).

Qualora sia possibile la ricostruzione prepettorale, questa è preferibile in quanto comporta un minore trauma chirurgico, una più semplice ripresa dopo l’intervento, minor dolore, ed un risultato più naturale. Si può eseguire rivestendo la protesi con una Matrice Dermica Acellulata (ADM), ovvero un sottile strato di derma animale decellularizzato che funziona come un reggiseno interno, oppure utilizzando una protesi ricoperta di poliuretano che nell’integrazione con i tessuti circostanti non necessita di uno strato supplementare.

In caso di ricostruzione differita, la cicatrice della mastectomia può essere utilizzata per introdurre la protesi. Una ricostruzione differita con protesi può essere effettuata in unico intervento se la cute è sufficiente o se il seno è relativamente piccolo. In questi casi, la protesi può essere posizionata sotto il muscolo grande pettorale oppure davanti ad esse se i tessuti hanno spessore sufficiente.

Qualora la ricostruzione sia eseguita in due fasi, durante il primo tempo chirurgico viene posizionato un espansore al di sotto muscolo grande pettorale per creare una tasca per la protesi finale. L’espansore è una protesi collegata ad una piccola valvola attraverso la quale viene riempita gradatamente di soluzione fisiologica. Questo meccanismo consente un aumento graduale del volume dell’espansore. In generale, lo scopo dell’espansore è quello di espandere, ovvero estendere, sia la cute che le strutture muscolofasciali sottostanti prepararle per una protesi permanente. La fase di gonfiaggio inizia circa due o tre settimane dopo l’intervento. Ogni due settimane, l’espansore viene riempito, fino a quando non corrisponde alle dimensioni e al volume dell’altro seno. Durante il secondo intervento chirurgico, l’espansore viene rimosso e viene inserita una protesi permanente. Esistono in commercio anche espansori a permanenza. La procedura è analoga a quella di un espansore temporaneo ma non avverrà la sostituzione con la protesi permanente; ciò consente di evitare il 2° intervento pur mantenendo la possibilità di regolazione volumetrica.

Nel corso di qualsiasi intervento di ricostruzione mammaria si utilizzano drenaggi (durata fino a 2 settimane), e si raccomanda alle pazienti di non muovere e braccia per tutto il tempo di permanenza dei drenaggi.

TIPI DI PROTESI

Le protesi sono notevolmente migliorate nell’ultimo decennio; si è passati da quelle a superficie liscia alle protesi a superficie ruvida (testurizzate), per ridurre l’incidenza di contrattura capsulare (indurimento della capsula intorno alla protesi). Inoltre,  la forma degli impianti è passata da tonda ad anatomica per mimare la forma di un seno naturale, ed anche il riempimento interno è stato modificato passando dal tradizionale gel di silicone, a un gel coesivo in modo da evitare diffusione dello stesso in caso di rottura della protesi.

Vantaggi della ricostruzione protesica

La ricostruzione mammaria protesica è una procedura relativamente breve e semplice con un basso rischio di complicanze postoperatorie; non vengono lasciate cicatrici aggiuntive sul corpo e il volume delle protesi può seguire i desideri della paziente.

Svantaggi della ricostruzione protesica

Il principale svantaggio della ricostruzione protesica è l’alta incidenza di complicanze tardive: le protesi, infatti, come qualsiasi dispositivo medico, sono soggette ad usura nel tempo. In caso di  complicanze, saranno necessari ulteriori interventi rispetto alla ricostruzione autologa (sostituzione protesi, lipofilling, etc.).

POSSIBILI COMPLICAZIONI

Complicanze precoci

Come con qualsiasi intervento chirurgico, è possibile che si verifichino sanguinamento, infezione e problemi di guarigione delle ferite fino alla necrosi parziale (soprattutto nelle pazienti fumatrici, si consiglia pertanto di smettere il fumo prima dell’intervento); inoltre, trattandosi di materiale estraneo, è possibile un aumento del rischio di infezione attorno alla protesi. Si possono anche verificare raccolte di siero intorno all’impianto, chiamate sieromi.

Complicanze tardive

• La contrattura capsulare: è la complicanza tardiva più frequente della ricostruzione basata sulle protesi e si presenta con rigidità e deformazione della protesi, può essere associata o meno a dolore. Nel corso del tempo, infatti, il tessuto cicatriziale che circonda la protesi, che è morbido e flessibile all’inizio, può ispessirsi e indurirsi. In questo caso si effettua la sostituzione della protesi. Come principio generale, più a lungo rimane l’impianto, maggiori sono le probabilità che si sviluppi la contrattura. Si stima che la ricostruzione con protesi duri dai 7 ai 10 anni.
• increspature della protesi e della cute sovrastante
• bordi della protesi palpabili
• dolore cronico
• spostamento o rotazione della protesi
• infezioni tardive
• perdita di gel o rottura della protesi, causate da trauma o usura del materiale
• siliconomi (ovvero reazioni da corpo estraneo attorno a silicone “stravasato” dalla protesi): questi sono meno comuni ora come il gel di silicone è coesivo

Non  è provato alcun collegamento tra le protesi mammarie e l’incidenza di tumore mammario o di una sua recidiva, di condizioni dermatologiche o di malattie degenerative. Invece, è da segnalare la rara associazione con un tumore dei linfociti, il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (BIA-ALCL=Breast Implant Associated- Large Cell Lymphoma) che insorge nella parete della capsula periprotesica, stimata in Italia 3:100.000 protesi. Tale rara evenienza si manifesta nel 85% dei casi come sieroma improvviso, che insorge 7-8 anni dopo la chirurgia con protesi, ed in questo stadio è curabile completamente con l’asportazione della protesi e della capsula. E’ importante eseguire un’ecografia mammaria all’anno per studiare la situazione locale post-mastectomia e lo stato delle protesi, e l’ecografia mammaria consente anche di sorvegliare questa rara evenienza.

Nella nostra esperienza, e anche seguendo la letteratura medica, la radioterapia, eseguita prima o dopo l’inserimento di una protesi mammaria, comporta un aumento significativo di tutte queste complicanze. Gli effetti della radioterapia possono durare tutta la vita, e, di conseguenza, molti centri ricostruttivi non usano più le protesi in caso di radioterapia.

Le pazienti devono essere consapevoli che effettuando la ricostruzione mammaria con protesi non è possibile ottenere gli stessi risultati estetici che possono essere ottenuti con la ricostruzione autologa.

Indicazioni alla ricostruzione protesica

Le candidate ideali per la ricostruzione mammaria con protesi sono donne non irradiate con seni piccoli non ptosici; nelle ricostruzioni bilaterali si possono avere migliori risultati estetici.

Inoltre, quando la mastectomia è eseguita attraverso un’incisione posta nel solco sottomammario e la forma del seno lo consente, l’inserzione della protesi ricostruttiva può conseguire un risultato simile a quello di un miglioramento estetico (mastectomia estetica).

Buone candidate sono le pazienti che non desiderano cicatrici aggiuntive in altri distretti  corporei o donne con altri problemi medici associati che precludono una lunga procedura chirurgica (malattie cardiache, coagulopatie, breve aspettativa di vita).

È importante sottolineare che la ricostruzione con protesi non è effettuabile nelle pazienti in cui sia stato rimosso l’intero muscolo pettorale, o in cui i lembi della mastectomia siano stati danneggiati o quando sono sia stata effettuata radioterapia.

Ricostruzione mammaria autologa

La ricostruzione mammaria con tessuto autologo rappresenta il “gold standard” per le pazienti con un eccesso di tessuto all’addome o alle cosce. Il seno ricostruito è simile a quello naturale, è morbido e caldo al tatto. Le cicatrici si attenuano nel tempo e il volume del seno cambia in modo corrispondente alle fluttuazioni del peso. La ricostruzione autologa quindi da i risultati migliori, più stabili e a lungo termine. Il tessuto autologo può essere irradiato, se necessario, come parte del trattamento oncologico, sebbene la radioterapia possa indurire parte del grasso e ridurre il volume complessivo della ricostruzione. La ricostruzione autologa è anche la tecnica considerata più economica, poiché raramente è necessario un ulteriore intervento chirurgico. Ciò va a beneficio sia della paziente che del sistema sanitario. Lo svantaggio principale è il tempo operatorio prolungato, dovuta ad una maggiore complessità tecnica. Comporta cicatrici aggiuntive in altri distretti corporei dovute al prelievo del lembo. Inoltre, è possibile che si verifichino complicanze quali la perdita parziale o completa del lembo (rara). Qualsiasi paziente in buona salute può essere sottoposta per la ricostruzione autologa. È indispensabile sospendere il fumo almeno 6 mesi prima dell’intervento.

ADDOME:

L’addome costituisce una sede ideale per il prelievo del lembo poiché normalmente è una sede di accumulo importante. Pertanto, quando è necessaria una grande quantità di cute e grasso, il lembo addominale DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator), ovvero basato sui vasi perforanti dell’addome provenienti dai vasi epigastrici inferiori profondi, costituisce la scelta ideale. Molte donne hanno tessuto in eccesso tra l’ombelico e il pube, ed il suo prelievo consente la ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni. Inoltre, la chiusura della sede del prelievo addominale comporta una miglioria estetica dell’addome come per un intervento di addominoplastica.

Il grasso di questa regione è morbido, simile alla consistenza naturale del seno. Anche la struttura e il colore della pelle sono simili, e potrebbe essere possibile ricollegare i nervi sensitivi per ottenere una ricostruzione dotata di sensibilità cutanea.

Procedure successive quali il lipofilling, permettono di aumentare il volume mammario qualora il grasso risultasse insufficiente, per raggiungere la simmetria del seno.

Talvolta il lembo addominale può essere prelevato su un altro vaso: l’arteria epigastrica superficiale inferiore e le sue vene comitanti, il lembo così scolpito sarà denominato SIEA (arteria epigastrica inferiore superficiale). La sede di prelievo del lembo DIEAP e del lembo SIEA è la medesima, ma quest’ultimo comporta un minore trauma chirurgico perché la fascia muscolare non viene aperta. Per entrambi i lembi addominali la cicatrice  è posizionata sul pube in basso e viene coperta dalla biancheria intima e dal costume da bagno.

Pianificazione preoperatoria

La scelta appropriata della paziente è la chiave per ottenere buoni risultati con le tecniche microchirurgiche. Un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo vengono eseguiti durante la prima visita per evidenziare eventuali altre malattie. La paziente deve essere in buona salute per affrontare una chirurgia prolungata e l’anestesia associata al trasferimento di un lembo libero. Una precedente addominoplastica rappresenta una controindicazione assoluta a un lembo DIEAP o SIEA, e una precedente liposuzione addominale è invece una controindicazione relativa. Se si considera un lembo DIEAP / SIEA, nonostante la precedente liposuzione, è essenziale effettuare un’esame TAC per lo studio dei vasi che nutrono il lembo addominale.

Si consiglia alle pazienti obese di perdere peso per limitare l’incidenza delle complicanze perioperatorie.

Le pazienti devono astenersi dal fumo almeno tre mesi prima dell’intervento chirurgico, poiché il fumo provoca un aumento di 10 volte del rischio di sanguinamento, infezione e ritardata guarigione della ferita.

Le pazienti devono fornire informazioni circa la terapia farmacologica in atto: aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere evitati per tre settimane prima dell’intervento chirurgico. Potrebbe anche essere consigliato di interrompere il Tamoxifene a causa dell’aumentato rischio di sviluppare trombosi ed embolia.

Alla paziente deve essere fornita una spiegazione esauriente della procedura, compresi i possibili rischi e le complicanze. Vengono spiegati anche il ​​normale percorso assistenziale e la ripresa postoperatoria.

Le indagini preoperatorie comprendono uno studio dell’anatomia vascolare del sito donatore (addome o cosce). Ad esempio, sebbene sia possibile scolpire un lembo DIEAP senza conoscere l’esatta dimensione e posizione dei vasi perforanti, riteniamo che sia più sicuro programmarlo prima dell’intervento: pertanto nel caso del lembo DIEAP viene quindi eseguita di routine un’angioTAC, e si crea una mappa tridimensionale dei vasi perforanti con le loro coordinate centrate sull’ombelico. Vengono valutati non solo la posizione e il diametro dei vasi, ma anche il flusso sanguigno e l’arborizzazione dei singoli rami.

Nei lembi di coscia c’è una minore variazione anatomica; pertanto, l’esame preoperatorio con ecodoppler è di solito sufficiente.  Vengono anche valutati i vasi mammari interni, poiché costituiscono i vasi riceventi di scelta nella ricostruzione del seno.

In caso di problemi medici si effettuano ulteriori indagini preoperatorie.

L’ospedalizzazione dura normalmente dai 4 ai 6 giorni, a condizione che non vi siano complicanze.

IL DORSO:

Il lembo perforante dell’arteria toracodorsale (TDAP), il lembo LICAP ed il lembo muscolocutaneo (LD) di Latissimus Dorsi possono essere utilizzati anche per la ricostruzione completa del seno, talora possono richiedere l’inserimento simultaneo di una protesi mammaria o del grasso (lipofilling) per fornire un volume sufficiente. Il lembo di LD può usato come opzione di salvataggio in caso di ricostruzione mammaria precedentemente fallita.

LA COSCIA:

I lembi perforanti dell’arteria femorale profonda (lembo PAP) possono essere scolpiti in caso vi sia sufficiente tessuto adiposo addizionale sul lato mediale della coscia. Questi lembi lasciano cicatrici poco evidenti, simili all’intervento di lifting delle cosce, e dovrebbero essere considerati un’ottima alternativa nelle pazienti che non possono usare il lembo addominale.