La chirurgia del seno

NEOPLASIE MALIGNE

Per merito di campagne di screening, molti tumori al seno possono essere individuati precocemente con una conseguente  la mortalità può essere fortemente ridotta.

Lo screening si basa sui seguenti metodi:

Autoesame del seno: una percentuale significativa di tumori al seno viene rilevata dalle donne stesse; è quindi importante che le donne esaminino il seno con regolarità. Il momento migliore per le donne in pre-menopausa di fare l’auto-esame è 5-7 giorni dopo le mestruazioni, per le donne in postmenopausa, è meglio selezionare un giorno fisso ogni mese.

Esame clinico da parte di un medico: dall’età di 40 anni si consiglia un esame clinico da parte di un medico ogni 2 anni. Mammografia: la mammografia di screening può rilevare il cancro al seno in una fase molto precoce, molto prima che diventi clinicamente palpabile o visibile. È chiaro che tumori più piccoli hanno una prognosi migliore. Inoltre, il trattamento per tumori molto piccoli è spesso meno invasivo.

Diagnosi

È necessario effettuare approfondimenti in caso di Eventuali nuovi noduli o cambiamenti nel seno, nel capezzolo o nell’ascella. Vengono comunemente usati i seguenti metodi di esame:     Anamnesi medica e visita medica Mammografia, a volte completata con l’ecografia del seno

L’ecografia del seno è l’unico test diagnostico adatto per le adolescenti.

MRI mammaria (risonanza magnetica), talora è necessaria una risonanza magnetica aggiuntiva della mammella per potrebbe fornire ulteriori informazioni sulla natura del nodulo, sulla sua posizione e estensione.

Agobiopsia o biopsia tissutale, sotto guida ecografica. In anestesia locale, un numero di cellule o un pezzo di tessuto dal tumore vengono rimossi e inviati all’esame microscopico. Questo di solito è sufficiente per confermare la diagnosi di cancro al seno. In caso di  tumori non palpabili, può essere eseguita una biopsia stereotassica: sotto la guida dell’ecografia o della risonanza magnetica, viene inserito un filo guida all’interno del tumore che consente al chirurgo di localizzare il tumore intra-operatoriamente, ed effettuare la o rimozione.

La galactografia  consente di studiare un alterazione nel drenaggio anormale del siero dal capezzolo: il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un tubo sottile nei condotti, prima di eseguire una mammografia. Ciò consente la visualizzazione e lo studio di eventuali anomalie dei dotti galattofori. Il drenaggio dal capezzolo può essere studiato anche raccogliendo del siero su una lastra di vetro, che può essere esaminata per la presenza di cellule o sangue anormali.

TiPOLOGIE DI NEOPLSIE

La trasformazione di una cellula duttale in una cellula maligna  è un processo che riguarda molti step: in primis,  la cellula duttale deve modificare il suo comportamento e iniziare a dividersi rapidamente; la maggior parte però delle cellule che si moltiplicano ad un ritmo anormalmente alto vengono interrotte dalla morte cellulare programmata, chiamata apoptosi. Nelle cellule tumorali tuttavia, la morte cellulare programmata non si verifica, pertanto la cellula che si divide rapidamente, inizia a moltiplicarsi, causando un’obliterazione dell’intero lume ghiandolare.  Viene chiamato “carcinoma in situ” la condizione in cui le cellule tumorali non hanno oltrepassato la parete o la membrana basale del condotto. In questo caso si tratta di un tumore non invasivo a prognosi favorevole. Il punto cruciale è rappresentato dal coinvolgimento della parete della membrana basale poichè i vasi sanguigni e i vasi linfatici si trovano nel tessuto connettivo circostante: finché  la membrana basale non viene attraversata dalle cellule tumorali, esse non possono diffondersi ad altri organi. La rimozione completa di un carcinoma in situ garantisce quindi una cura al 100%.

La maggior parte dei tumori al seno non invasivi mostra un aumento del rischio di sviluppare una componente invasiva; pertanto è quindi fondamentale che questi tumori non invasivi vengano rilevati precocemente e trattati correttamente.   Una volta che le cellule tumorali migrano attraverso la membrana basale, il tumore viene denominato invasivo. Le cellule maligne possono quindi, raggiungere i vasi sanguigni e linfatici. Le cellule formeranno una massa al di fuori dei condotti causando un cambiamenti nella normale distribuzione del tessuto connettivo: all’esame clinico del seno apprezza una massa dura e immobile. Un tumore maligno di solito non determina dolore.

Inoltre le cellule tumorali possono migrare attraverso i vasi linfatici ai linfonodi dell’ascella o in altre aree intorno al torace. Nei pazienti con un tumore invasivo, il linfonodo sentinella o parte dei linfonodi ascellari vengono rimossi durante l’intervento chirurgico ed esaminati per individuare eventuali  metastasi.

Cancro al seno non invasivo

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) e il carcinoma lobulare in situ (LCIS) sono neoplasie non invasivi; sono caratterizzate da una proliferazione di cellule maligne nella ghiandola mammaria e nei condotti senza penetrazione della membrana basale.   Il DCIS viene spesso diagnosticato come microcalcificazione sulla mammografia. Il DCIS è un precursore del carcinoma invasivo e deve essere sempre rimosso completamente. Esistono diversi gradi di aggressività, a seconda di:  presenza di necrosi, grado di differenziazione cellulare, dimensione del tumore, presenza di microcalcificazione. Il LCIS ​​di solito non è palpabile o visibile sulla mammografia, spesso viene rinvenuto  incidentalmente nel tessuto rimosso per una ragione diversa. Il LCIS è solitamente presente in più punti all’interno dello stesso seno e anche entrambi i seni possono essere colpiti. Se è presente LCIS, il rischio di sviluppare un cancro invasivo è circa del 37%.

Cancro al seno invasivo

Le cellule dei tumori invasivi hanno la capacità di invadere e penetrare i tessuti circostanti, possono pertanto produrre metastasi a distanza nei linfonodi o in altri organi. I tipi più frequenti sono:     Carcinoma duttale invasivo (IDC) (± 75%): questo tumore si presenta solitamente come una massa dura nel seno ed è spesso circondato da DCIS. Carcinoma lobulare invasivo (ILC) (± 5-10%): si presenta spesso come ispessimento della mammella poco definito ed è talvolta difficile da rilevare, poiché la mammografia e gli ultrasuoni non sempre evidenziano chiaramente il tumore. Nel 90% dei pazienti con ILC, LCIS si trova anche circonferenzialmente. L’ILC è quasi sempre altamente sensibile agli ormoni e ha una maggiore probabilità di svilupparsi in entrambi i seni. Tra i tipi meno frequenti di carcinoma mammario invasivo vi sono carcinoma midollare, carcinoma mucinoso o colloidale e carcinoma papillare.

DETTAGLI CHIRURGICI E ANATOMICI DEL SENO

Il principio in 3 fasi dell’analisi del seno è stato sviluppato per aiutare a descrivere e affrontare le deformità complesse del seno femminile. Divide il seno in 3 semplici elementi anatomici; la base, il cono e l’involucro cutaneo.  L’applicazione del principio a 3 fasi semplifica enormemente la pianificazione e la gestione chirurgica.

(1) La base: il contorno della superficie della parete toracica che costituisce l’interfaccia con la superficie posteriore del seno. La base costituisce il fondamento della struttura tridimensionale sovrastante del seno.

(2) Il cono: si riferisce alla forma tridimensionale, alla proiezione e al volume del seno. Normalmente è formato dalla ghiandola mammaria e si trova anteriormente alla base del seno. Ogni cono ha un volume specifico e tuttavia la sua composizione è diversa in ogni singola donna. In una posizione eretta, vi è una transizione graduale della parete toracica negli parti superiori e mediali del seno femminile. L’area infraclaveare è in genere piatta o anche leggermente concava: questa area nella parte laterale e inferiore di una mammella normale è più acuta e può raggiungere anche 180 ° al margine inferiore dei seni ipertrofici o fortemente ptotici. Il cono ha tipicamente conformazione rotondeggiante laterale inferiore, una proiezione massima a livello del complesso capezzolo-capezzolo appena lateralmente rispetto alla linea medio-clavicolare e un grado variabile di ptosi.

(3) L’involucro cutaneo: si tratta della pelle sovrastante e il grasso sottocutaneo del seno. Normalmente l’involucro cutaneo funziona come un reggiseno ben aderente, tenendo il cono in posizione e favorendo la proiezione. L’interfaccia tra l’involucro cutaneo e il cono può svolgere un ruolo importante nella forma del seno. La cicatrice, dovuta a un intervento chirurgico o alla radioterapia, può stringere il contenente, mentre l’allungamento del legamento di Cooper o lo strato superficiale della fascia superficiale possono allentare questo elemento
Tumorectomia Un tumore benigno con l’accrescimento non invade il tessuto circostante ma al contrario lo comprime, pertanto si determina un contorno netto. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere il tumore ma non iltessuto mammario circostante. Invece quando si tratta della rimozione di un tumore maligno la situazione è diversa, poiché esso ha fini propaggini che crescono in tutte le direzioni, pertanto i margini possono essere spesso difficili da determinare; è chiaramente essenziale rimuovere completamente un tumore maligno. Pertanto è necessario rimuovere un ampio margine di tessuto normale circostante. Il tessuto asportato viene quindi esaminato al microscopio per verificare che tutte le ramificazioni siano state rimosse. Il bordo del campione di tessuto mammario rimosso viene chiamato “zona di resezione libera da tumore” o “margine privo di tumore”. Prima di intraprendere una procedura chirurgica per rimuovere il tumore, è necessario determinare la natura e l’estensione del tumore per pianificare la chirurgia in maniera corretta e informare pienamente il paziente. Dovrebbero essere spiegate tutte le possibili alternative per trattare il tumore
La conferma della diagnosi deve essere ottenuta prima dell’intervento rimuovendo una piccola porzione del tumore e inviandolo per esame microscopico: ciò avviene con agobiopsia: Con agoaspirato, le cellule che vengono aspirate possono essere esaminate al microscopio. Il metodo più accurato di diagnosi istologica è una biopsia cilindrica. Questo viene raccolto usando un ago leggermente più grande. Ciò consente un esame microscopico più dettagliato e quindi una diagnosi accurata. Un mammotome è un dispositivo per biopsia mammaria sottovuoto che utilizza raggi X, ultrasuoni o MRI per eseguire una piccola biopsia mammaria. Una biopsia con mammotome può essere eseguita in anestesia locale e rimuove solo una piccola quantità di tessuto sano. Se il tumore viene rilevato precocemente ed è pertanto piccolo, può essere necessario rimuovere solo il tumore stesso e un bordo limitato del tessuto sano della mammella. Questa procedura chirurgica è chiamata tumorectomia
Le incisioni possono essere eseguite sulla cute sovrastante il tumore o in posizioni più nascoste come il bordo dell’areola o all’interno della piega sotto il seno; dopo la rimozione del tumore, sarà effettuato esame istologico.
Utilizzando lo screening mammografico, è possibile rilevare piccoli tumori che non possono essere percepiti dall’esame clinico. Questi tumori spesso non sono palpabili e quindi la loro rimozione viene eseguita mediante localizzazione dell’ago. Preoperatoriamente un filo, viene posto da un radiologo per identificare il sito del tumore. All’atto dell’intervento, il filo viene tracciato e il tessuto sulla punta del filo viene asportato. Il tessuto con filo in situ viene quindi rispedito al radiologo, mentre il paziente viene tenuto sotto anestesia. Il radiologo esegue una radiografia per confermare che l’area corretta è stata rimossa:
Se il filo indica che il tumore si trova nel porzione centrale, si può essere certi che è stato rimosso con un margine sufficiente privo di tumore. Se il tumore è comunque vicino a un bordo del campione, può essere rimosso del tessuto mammario aggiuntivo (allargamento dell’escissione) mentre il paziente rimane in anestesia. Se, dopo la tumorectomia, il risultato estetico risulta compromesso, può essere indicata la ricostruzione del seno. Oggi piccoli difetti possono essere corretti facilmente con il semplice lipofilling. Sono tuttavia possibili altre tecniche ricostruttive.
Mastectomia
• la mastectomia definita Skin sparing comporta la resezione del complesso capezzolo-areola insieme alla ghiandola mammaria sottostante, conservando dell’involucro cutaneo. Spesso, l’intera ghiandola può essere rimossa attraverso un’incisione periareolare, ma se necessario, è possibile aggiungere una breve incisione verticale.
• La mastectomia areola sparing conserva l’intero involucro cutaneo e l’areola, ma sacrifica il capezzolo. Un’incisione verticale viene eseguita sulla linea mid-areolare e continua a circa 1 cm sopra la piega infra-mammaria, per proteggere questa struttura anatomicamente importante. Il capezzolo viene quindi rimosso insieme alla ghiandola mammaria sottostante.

  • In molti casi di mastectomia profilattica, viene eseguita una mastectomia sottocutanea, mantenendo l’intero complesso capezzolo-areola. Le incisioni possono essere effettuate nella linea mid-areolare, nella piega inframammaria o attraverso altre vie di accesso.

Per ottenere il miglior risultato estetico in una ricostruzione immediata, è importante preservare il solco mammario, i muscoli pettorali e l’involucro cutaneo. Se una qualsiasi di queste strutture anatomiche viene interrotta, devono essere riparate prima di introdurre un impianto o un tessuto autologo.   In particolare, se c’è una carenza dell’involucro cutaneo, allora questo deve essere ripristinato: in una ricostruzione autologa immediata, la pelle può essere sostituita con la pelle dal lembo. Nel caso di ricostruzione basata su impianti, il deficit cutaneo può essere ripristinato mediante un’espansione graduale del tessuto cutaneo.

In caso di ricostruzioni differite, il chirurgo deve valutare il livello di danno chirurgico e l’effetto di qualsiasi precedente radioterapia sulla parete toracica. Elementi quali:  aggressiva chirurgia demolitiva, alta dose di radioterapia somministrata (o sensibilità alla radioterapia), tentativi ricostruttivi falliti e l’assenza del complesso nipple-areolare, rendono la procedura ricostruttiva più complessa e influenzano negativamente il risultato finale.

 

LINFONODO SENTINELLA

 

Durante l’intervento chirurgico per la rimozione di un tumore maligno, è anche possibile valutare i linfonodi ascellari per la presenza o l’assenza di metastasi loco-regionali; lo scopo di questa procedura è determinare la gravità e l’estensione della malattia. Sulla base del coinvolgimento dei linfonodi ascellari, saranno organizzate terapie aggiuntive (adiuvanti), tra cui chemioterapia, radioterapia, immunoterapia e / o terapia ormonale. In caso di tumori di grandi dimensioni o invasivi o più piccoli tumori mammari invasivi, tutti i linfonodi dell’ascella vengono rimossi.  In precedenza si effettuava di routine un intervento chirurgico più aggressivo, vale a dire la rimozione di tutti i linfonodi attorno ai vasi sanguigni e ai nervi del braccio e dietro la clavicola (clearance ascellare), allo stato attuale questo intervento può causare ulteriori complicazioni senza fornire ulteriori informazioni.   Le principali complicanze erano il linfedema e il dolore cronico al nervo nel braccio. Il linfedema (incapacità di drenare il fluido linfatico con conseguente accumulo nell’arto interessato) costituisce ancora la complicanza più frequente della chirurgia ascellare, ma può essere ridotta con misure più conservative. Il rischio di linfedema aumenta quando viene somministrata all’ascella la radioterapia.

Se il tumore è inferiore a 2 cm, viene eseguita una biopsia del linfonodo sentinella. Prima dell’intervento, una sostanza  radioattiva viene iniettata intorno al tumore. Questa sostanza migra attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi ascellari. Il primo linfonodo ascellare raggiunto dal contrasto, il linfonodo sentinella, è il più radioattivo; in caso di coinvolgimento delle strutture linfatiche da parte delle  le cellule maligne, allora il linfonodo sentinella sarà il primo linfonodo  ad essere coinvolto.

Durante l’intervento chirurgico, un dispositivo (contatore Geiger) che misura la radioattività, viene utilizzato per rilevare il linfonodo sentinella. Questo viene quindi rimosso e inviato per esame istologico. Se il linfonodo sentinella è privo di cellule maligne, non è necessario rimuovere gli altri linfonodi nell’ascella. Una biopsia del linfonodo sentinella è una procedura minimamente invasiva e breve. Gli effetti collaterali, incluso il rischio di linfedema, sono minimi.   Se il linfonodo sentinella risulta coinvolto da cellule maligne, una rimozione convenzionale o “clearance” della parte inferiore dei linfonodi ascellari viene eseguita con una procedura chirurgica aggiuntiva.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA

 

L’indicazione  per la ricostruzione del seno parziale o totale è la chirurgia demolitiva dopo il cancro al seno. Tuttavia, i pazienti con anomalie dello sviluppo (sottosviluppo, asimmetria mammaria, deformità mammaria tuberosa), malformazioni congenite (assenza mammaria, sindrome di Poland) o deformità mammarie dopo trauma o infezione, possono anche beneficiare delle stesse tecniche ricostruttive dei pazienti con cancro mammario. Recentemente, i pazienti con mutazioni genetiche dei geni BRCA-1, 2 o 3 stanno formando un gruppo sempre più significativo, in quanto sono attualmente disponibili strumenti precisi per lo screening genetico.

Ogni paziente con diagnosi di tumore al seno o a rischio di sviluppare la malattia, dovrebbe essere pienamente informato sulle opzioni ricostruttive disponibili. Sfortunatamente, l’unico paese costretto a fornire queste informazioni ai pazienti affetti da cancro al seno dalla legge federale sono gli Stati Uniti. In molti altri paesi sviluppati, a causa della mancanza di formazione, i medici e gli operatori sanitari affini forniscono informazioni insufficienti ai malati di cancro al seno, considerando la ricostruzione mammaria quale procedura non necessaria. Circa il 50% dei pazienti con carcinoma mammario presenta un forte interesse iniziale nella ricostruzione del seno dopo chirurgia demolitiva, per quanto solo la metà  di essi decida di non procedere, il fatto che l’opzione sia stata offerta, trasmette un importante beneficio psicologico.   Informazioni dettagliate dovrebbero essere fornite su tutte le tecniche, in particolare sulle differenze tra ricostruzione con impianti o espansori e ricostruzione con tessuto autologo.

Nel caso in cui una donna decida di non effettuare la ricostruzione del seno, le altre alternative dovrebbero essere illustrate: una protesi esterna, i vantaggi e gli svantaggi della chirurgia conservativa del seno e i diversi tipi di mastectomia.

L’obiettivo principale della ricostruzione è la ripresa più rapida possibile delle normali attività sociali e professionali. Questo significa in primo luogo essere in grado di indossare diversi tipi di vestiti senza doversi preoccupare dell’aspetto o aspetto del seno e in particolare dell’area del décolleté. La ricostruzione del seno dopo la mastectomia, ha spesso degli effetti positivi sulla donna in quanto  ne migliora significativamente l’autostima, e il senso di femminilità con benefici anche nella vita sessuale. Si ha pertanto un superamento delle sensazioni emotive di paura, sgomento e depressione  legate alla malattia.   Si è evidenziato in donne che hanno effettuato ricostruzioni mammarie differite, come l’aumento dell’autostima si traduca spesso anche in una migliore performance della donna come donna, moglie e madre nell’adempimento dei diversi ruoli sociali e attività professionali. Di conseguenza, le sensazioni negative legate  al trattamento iniziale del cancro, con il passare del tempo, vengono ad essere sostituite dalla  maggiore consapevolezza di sé .

Alcuni punti che vale la pena considerare sulla ricostruzione del seno  includono:

  • necessità di effettuare più interventi chirurgici; il che determina maggiore disagio, con ulteriori rischi e possibili complicazioni.
  • Assenza più prolungata dal lavoro e da obblighi familiari
  • In caso di complicanze, sarà necessaria maggiore convalescenza.
  • Alcuni tipi di interventi implicano la necessità di effettuare altre cicatrici.
  • È necessario avere aspettative realistiche sui risultati chirurgici che possono essere raggiunti.
  • La ricostruzione, anche se di buona qualità, non sostituirà mai il seno naturale.
  • Per la ricostruzione con protesi, con il tempo possono insorgere complicanze.

Infine, se decidi di procedere con la ricostruzione chirurgica del seno, devono essere considerati due aspetti più importanti:  la tempistica della  ricostruzione del seno e la tecnica di ricostruzione chirurgica del seno

TECNICHE RICOSTRUTTIVE

Esistono due principali tecniche ricostruttive: protesi mammarie (che sono materiali estranei) o ricostruzione con tessuto autologo (il proprio stesso tessuto). La scelta della tecnica spetta al singolo paziente, previa consultazione con il chirurgo plastico.  Un seno trattato con chirurgia conservativa del seno viene normalmente ricostruito con di tessuto autologo.

Di seguito è riportato un elenco di elementi che aiutano a decidere quale sia la tecnica più  adatta

alle singole esigenze. L’obiettivo finale  infatti della ricostruzione del seno è la simmetria tra entrambi i seni e questi elementi sono cruciali per raggiungere questo obiettivo.

Fattori che influenzano le scelte ricostruttive:

LA CONDIZIONE DELLA PARETE TORACICA DOPO CHIRURGIA DEMOLITIVA PARZIALE O TOTALE DEL SENO

Le seguenti strutture anatomiche assumono molta importanza quando si considera una ricostruzione:

  • La presenza del pilastro ascellare anteriore.
  • La presenza del muscolo grande pettorale.
  • La qualità della cute residua del seno.
  • La posizione e la qualità delle cicatrici.
  • La presenza e / o la condizione del complesso areola capezzolo.
  • Il peso del paziente

Generalmente, sono considerate  candidate alla ricostruzione autologa le pazienti che presentano pilastro ascellare anteriore danneggiata, il muscolo grande del pettorale rimosso, con scarsa qualità della cute, brutte cicatrici, un complesso areolare del capezzolo assente.

Inoltre le ricostruzioni con tessuto autologo danno migliori risultati estetici in caso di seni più voluminosi con ptosi da moderati a gravi.

In caso contrario, può essere presa in considerazione la ricostruzione del seno con protesi; inoltre in caso di seno piccolo senza ptosi la ricostruzione con protesi darà buoni risultati estetici.

Tuttavia, le pazienti sottoposte a radioterapia,  non sono candidabili a questo tipo di ricostruzione.

IL SENO CONTROLATERALE

Per migliorare la simmetria tra la mammella ricostruita e la mammella sana, generalmente vengono effettuati interventi di adeguamento morfovolumetrico che possono includere: mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva o mastopessi.

ULTERIORI FATTORI DETERMINANTI

La scelta della tecnica ricostruttiva è anche influenzata dai requisiti oncologici della chirurgia: in caso, per esempio, di resezioni ampie ed estese sarà necessario effettuare una ricostruzione con trasferimento microchirurgico del tessuto (lembi liberi); la radioterapia postoperatoria è una controindicazione all’uso di protesi.

Infine, le aspettative dei pazienti influenzano la decisione finale: i pazienti con elevate aspettative estetiche, richiedano pertanto un risultato stabile a lungo termine, beneficeranno indubbiamente di una ricostruzione autologa.

RICOSTRUZIONE DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA

Chirurgia conservativa della mammella – Principi generali

La chirurgia conservativa della mammella provoca una minima riduzione della ghiandola, in particolar modo se associata a rimodellamento ghiandolare immediato. Tuttavia, il successivo effetto della radioterapia può portare ad una significativa distorsione del seno. La pelle e i tessuti molli sottostanti dell’area irradiata diventano edematosi, meno vascolarizzati e danneggiati, con un aspetto teso e legnoso. La fibrosi si estende anche ai muscoli sottostanti ed il tessuto mammario pertanto ne risulta deformato in toto.

Il risultato è quindi un cambiamento nella forma e nel volume del seno, che molti pazienti trovano inaccettabile. Sebbene la chirurgia post-radioterapia non sia raccomandata, la deformità può essere così marcata che la chirurgia ricostruttiva può essere necessaria.

Sin dagli studi di Milano dei primi anni ’70 vi è stata una tendenza alla chirurgia conservativa del seno. Le tecniche ricostruttive più moderne non erano disponibili in quel momento e la conservazione del seno era un’alternativa interessante alla mastectomia radicale o modificata. Purtroppo nel corso degli anni, questo entusiasmo eccessivo ha portato a molti risultati estetici scadenti. Mentre i risultati possono essere eccellenti in pazienti con seno grande, in donne con seno piccolo e si verifica una significativa fibrosi post-radiazione, retrazione ghiandolare e distorsione del complesso areola-capezzolo: in particolare, le ampie escissioni, che comprendano da un terzo a metà della ghiandola, portano ad uno scarso risultato. Di contro, la terapia conservativa del seno in alcuni casi può esitare in ottimi risultati, ma in quest’ottica la selezione dei pazienti è fondamentale.
La relazione tra indice di massa corporea, dimensioni del seno e dimensioni del tumore è estremamente importante. Si possono ottenere buoni risultati senza ricorrere a protesi o lembi locali o distanti, o altri tessuti (ad esempio lipofilling), se viene resecato meno di 1/8 della ghiandola mammaria totale e si esegue la chiusura primaria del difetto. La chemioterapia neo-adiuvante può anche aiutare a ridurre la dimensione del tumore preoperatorio e aumentare il numero di candidati idonei per la chirurgia conservativa del seno.

Senza il supporto del chirurgo plastico, può essere difficile bilanciare l’escissione di tessuto sufficiente intorno al tumore per ottenere margini oncologici accettabili, mantenendo contemporaneamente la forma naturale del seno. Ciò è particolarmente vero quando si considera la sfida di predire l’effetto a lungo termine della radioterapia post-quadrantectomia.

La chirurgia plastica possiede degli strumenti ricostruttivi che consentono la sostituzione di difetti di mastectomia totale o parziale: si può rimodellare la ghiandola mammaria rimanente o ricostruire con protesi o tessuto autologo al momento dell’intervento chirurgico demolitivo per ridurre al minimo la gravità dell’alterazione del profilo mammario. La disponibilità di chirurghi plastici come parte della breast unit conferisce al chirurgo oncologico la flessibilità di perseguire margini di resezione più ampi senza preoccuparsi di risultati estetici inaccettabili e quindi riduce il tasso di ri-escissione. La presenza del chirurgo plastico può quindi influenzare il modo in cui il chirurgo oncologico decide di approcciarsi al cancro al seno.

Esistono una serie di variabili che influenzano la chance ricostruttiva quali l’orientamento dell’incisione cutanea, la dimensione del seno pre-operatorio, la percentuale di parenchima mammaria asportata, la sede di tale resezione, l’intensità della radioterapia e la risposta del paziente alla radioterapia.

Sia nella chirurgia conservativa del seno che nella mastectomia, l’orientamento delle incisioni cutanee è un fattore molto importante. Nei quadranti superiori si raccomandano incisioni circonferenziali, o parallele alla circonferenza dell’areola, per limitare i loro confini all’area coperta dal reggiseno. Nei quadranti inferiori le incisioni radiali sono effettuabili. Nelle correzioni successive queste cicatrici possono essere utilizzate per regolare ulteriormente, ridurre o sollevare il seno. Le incisioni radiali possono anche essere combinate con un’incisione orizzontale a livello del solco mammario

  • Tessuti dal dorso

Il lembo muscolocutaneo Latissimus Dorsi “peduncolato” (lembo LD) Il lembo di Latissimus Dorsi (LD) è stato descritto per la prima volta nella ricostruzione del seno autologo nel 1977. Esso consiste nel muscolo più grande della schiena, il muscolo gran dorsale con un’isola di cute e grasso sovrastanti, che può essere progettato in una varietà di forme e direzioni .

Attraverso un tunnel sotto l’ascella, il lembo può essere trasferito sulla parete toracica o toracica . I vasi sanguigni che forniscono il muscolo e la pelle sovrastante, originano nella parte superiore dell’ascella e sono chiamati arteria e vena toracodorsale. Queste vasi non vengono tagliati durante la chirurgia pertanto il tessuto rimane attaccato. Questo lembo viene quindi descritto come “peduncolato”, in quanto non è richiesta alcuna microchirurgia. È una procedura relativamente sicura e semplice, con risultati cosmetici soddisfacenti.

Il lembo perforante peduncolato sui vasi ToracoDorsali (lembo TDAP) Questo lembo è molto simile al lembo LD, la differenza principale è che il muscolo gran dorsale è splittato lungo il suo asse lungo sue fibre per accedere ai vasi sanguigni perforanti N essun muscolo o nervo maggiore viene sacrificato. Il latissimus dorsi rimane nella sua posizione originale e viene trasferita solo l’isola di cute e grasso. Questo è noto come il lembo ThoracoDorsal Artery Perforator (TDAP) e la funzione del muscolo gran dorsale è completamente preservata.

Entrambe queste tecniche consentono la ricostruzione di difetti al seno piuttosto consistenti, specialmente nei quadranti del seno centrale ed esterno. La rimozione parziale o totale del muscolo gran dorsale può influire sulla funzione della spalla nelle persone fisicamente attive, mentre questa è completamente preservata da un lembo TDAP.

Il trasferimento del lembo TDAP sul seno è purtroppo limitato dalla lunghezza dei vasi sanguigni che lo vascolarizzano e che provengono dall’ascella, quindi può essere utilizzato solo per la ricostruzione di difetti posizionati abbastanza lateralmente. La ricostruzione post mastectomia utilizzando questi lembi richiede di solito l’aggiunta di un impianto per raggiungere un volume sufficiente.   Il principale vantaggio del trasferimento del tessuto dal retro nella ricostruzione del seno è che l’operazione è meno complessa rispetto al trasferimento microchirurgico del tessuto libero.

Gli svantaggi includono una quantità insufficiente di tessuto per la completa ricostruzione del seno e la possibilità di una cicatrice insoddisfacente del sito donatore. Quando  viene trasferita una grande quantità di pelle e grasso, il contorno del dorso potrebbe risultare un’asimmetrico. Anche il colore e la struttura della pelle della schiena sono diversi dal seno. Infine, la sensazione non può essere ripristinata e la contrazione involontaria del muscolo trasferito può a volte essere problematica.

  • Le principali indicazioni per il lembo LD o TDAP sono: ripristino ldela piega ascellare anterioreper riempire i difetti nei quadranti esterni del seno
  • per coprire gli impianti esposti

Tissues dal fianco

Talvolta ,  è presente  del tessuto ridondante vicino al seno, sul fianco. Questo tessuto, costituito da cute e dal grasso sottostante, è fornito da vasi sanguigni chiamati perforanti intercostali .

È un lembo simile a quello del lembo per arteria ToracoDorsale (TDAP): si può tracciare un’isola ellittica cutanea su questi piccoli vasi, noti come lembo del LICAP (Lateral Intercostal Artery Perforator). Questo tessuto può quindi essere ruotato in un difetto al seno adiacente, usando i suoi vasi come punto di rotazione, senza necessità di microchirurgia.   Il lembo LICAP lascia una cicatrice orizzontale sul fianco e sul retro. Questa cicatrice può essere completamente nascosta sotto il reggiseno e il braccio ed è spesso poco appariscente.

Il lembo LICAP presenta vantaggi e svantaggi simili al lembo TDAP. Tuttavia, solo i pazienti con tessuto disponibile sui fianchi saranno adatti a questa tecnica e potranno essere riempiti solo difetti minori nella parte inferiore e laterale del seno

RICOSTRUZIONE DOPO MASTECTOMIA

In molti pazienti è ancora indicata la mastectomia: fattori che influenzano questa decisione sono le dimensioni del tumore, la sede sfavorevole del tumore, la multifocalità o la multicentricità; infine è indicata in caso di recidiva dopo un precedente intervento chirurgico di conservazione del seno. Fortunatamente la mastectomia radicale convenzionale nella maggior parte dei casi non viene più eseguita a favore di una mastectomia radicale modificata o mastectomia con risparmio cutaneo. A seconda dei desideri del paziente e delle dimensioni e della forma del seno, le mastectomie a risparmio cutaneo possono essere combinate con la riduzione dell’involucro della pelle. Il ripristino del volume del seno e il recupero della forma di un seno naturale possono essere ottenuti utilizzando sia gli impianti che trasferendo tessuto autologo dall’addome, glutei, cosce o schiena.  Quando si preveda una ricostruzione immediata, durante la mastectomia, dovrebbero essere risparmiati sia il solco sottomammario,  che il muscolo pettorale che la cute sovrastante. In caso di mancanza cutanea, l’involucro deve essere ripristinato dalla cute dal lembo o da un periodo di espansione preoperatoria in caso di ricostruzione con protesi.

Quando ci si confronta con una ricostruzione mammaria secondaria o addirittura terziaria, è necessario valutare il grado di danneggiamento post-chirurgico e il danno da radioterapia alle diverse strutture anatomiche del seno. Chirurgia demolitiva più aggressiva, dosi più elevate di radioterapia (o maggiore sensibilità alla radioterapia), il numero e il tipo di precedenti tentativi ricostruttivi e l’assenza del complesso areola-capezzolo renderanno la procedura ricostruttiva più complessa e influenzerà negativamente il risultato finale.

PROTESI

Gli impianti sono essenzialmente palloncini che mimano la forma del seno; possono essere posizionato sotto la cute o sotto il muscolo pettorale. Lo rivestimento esterno del palloncino è solitamente realizzato in silicone e l’impianto viene riempito con gel di silicone o soluzione salina.

Tempistica:

In una ricostruzione immediata, la cicatrice può essere confinata nella posizione dell’areola, Successivamente, usando la stessa incisione, si può eseguire una ricostruzione del capezzolo, limitando l’estensione delle cicatrici.

In caso di ricostruzione differita, la cicatrice di mastectomia  tradizionale sarà orizzontale o diagonale ed è già presente e può essere utilizzata per introdurre l’impianto; purtroppo però la cicatrice di mastectomia  sarà più lunga e resterà visibile. Una ricostruzione differita con protesi può essere effettuata one stage se  è presente la cute sufficiente o se il seno è relativamente piccolo. In questi casi, la protesi viene immediatamente posizionata sotto il muscolo grande pettorale. Di solito, tuttavia, la ricostruzione viene eseguita in due fasi.

Durante il primo tempo chirurgico, un espansore viene posizionato al di sotto muscolo grande pettorale per creare una tasca per la protesi finale. Un espansore è un impianto che è collegato a una piccola valvola, attraverso la quale viene riempito di soluzione fisiologica. Questo meccanismo consente un aumento o diminuzione graduale del volume dell’espansore. In generale, lo scopo di un espansore è quello di espandere sia la cute che le strutture muscolofasciali sottostanti prepararla per una protesi permanente. La fase di gonfiaggio inizia circa due o tre settimane dopo l’intervento. Ogni due settimane, l’espansore viene riempito, fino a quando non corrisponde alle dimensioni e al volume dell’altro seno. A volte è necessaria una sovraespansione per ottenere una forma del seno più naturale. Durante il secondo intervento chirurgico, l’espansore viene rimosso e viene inserita una protesi permanente. Esistono in commercio anche un espansori  a permanenza. La procedura è analoga a quella di un espansore temporaneo ma il dispositivo non verrà sostituito con una protesi permanente; ciò consente di evitare un tempo pur mantenendo la possibilità di regolazione volumetrica.

TIPI DI IMPIANTO

Gli impianti sono notevolmente migliorati nell’ultimo decennio; si è passati da impianti a superficie liscia a impianti a superficie ruvida (testurizzati), riducendo l’incidenza di rotazioni e contrattura capsulare. Inoltre,  la forma degli impianti è passata da tonda ad anatomica per mimare la forma di un seno naturale, anche il riempimento interno è stato modificato passando dal  tradizionale gel di silicone, a un gel coesivo in modo da evitare diffusioni dello stesso in caso di rottura della protesi.

Vantaggi della ricostruzione protesica

La ricostruzione mammaria protesica è una procedura relativamente breve e semplice con un basso rischio di complicanze postoperatorie; non vengono lasciate cicatrici aggiuntive sul corpo e il volume degli impianti può essere regolato secondo i desideri del paziente, se vengono utilizzati gli espansori.

Svantaggi della ricostruzione protesica

Il principale svantaggio della ricostruzione protesica è l’alta incidenza di complicanze tardive: gli impianti, infatti, come qualsiasi dispositivo medico, sono soggetti ad usura nel tempo.  In caso di  complicanze, saranno necessari ulteriori interventi rispetto alla ricostruzione autologa.

POSSIBILI COMPLICAZIONI

complicanze precoci

Come con qualsiasi intervento chirurgico, è possibile che si verifichino sanguinamento, infezione e problemi di guarigione delle ferite; inoltre, trattandosi di materiale estraneo,  è possibile un aumento del rischio di infezione con gli impianti; si possono anche essere verificare frequentemente dopo l’intervento, raccolte di siero intorno all’impianto, chiamate sieromi.

Complicanze tardive

  • La contrattura capsulare: è la complicanza tardiva più frequente della ricostruzione basata su impianti e si presenta con rigidità e deformazione della protesi , può essere associata o meno a dolore. Nel corso del tempo, infatti, il tessuto cicatriziale che circonda un impianto, che è morbido e flessibile all’inizio, può ispessirsi e indurirsi. Come principio generale, più a lungo rimane l’impianto, maggiori sono le probabilità che questo si sviluppi. Uno studio condotto dalla FDA (Food and Drug Administration) negli Stati Uniti ha dimostrato che non sono gli impianti stessi  ad essere responsabili di alcuna condizione morbosa, ma la causa principale dei problemi è riconducibile agli interventi ripetut. Come risultato di questo aumento del numero di procedure, il costo totale della ricostruzione basata su impianti è superiore alla ricostruzione autologa. Si stima che la ricostruzione di un impianto duri dai 7 ai 10 anni.
  • increspature della protesi e della cute sovrastante
  • bordi dell’impianto palpabili
  • dolore cronico
  • spostamento o rotazione dell’impianto
  • infezioni
  • perdita di gel o rottura dell’impianto, causati da trauma o usura del materiale
  • necrosi della pelle sovrastante
  • siliconomi: questi sono meno comuni ora come il gel di silicone è coesivo

Non  è provato alcun collegamento tra la presenza di protesi mammarie e l’incidenza di cancro o recidiva del cancro al seno, condizioni dermatologiche o malattie degenerative.

Nella nostra esperienza e anche secondo la letteratura medica, la somministrazione di radioterapia, prima o dopo l’inserimento di una protesi mammaria, comporta un aumento significativo di tutte queste complicanze. Gli effetti della radioterapia possono durare fino a 15-20 anni e, di conseguenza, molti centri ricostruttivi non usano più gli impianti in combinazione con la radioterapia.

Le pazienti devono essere consapevoli che spesso non è possibile ottenere gli stessi risultati estetici che possono essere ottenuti con la ricostruzione autologa, utilizzando la ricostruzione mammaria protesica.

Indicazioni

Le candidate ideali per la ricostruzione mammaria con protesi sono donne non irradiate con seni piccoli non ptosici; nelle ricostruzioni bilaterali si possono aver buoni risultati estetici.

Candidate valide sono considerate, pazienti che non desiderano cicatrici aggiuntive in altri distretti  corporei o donne con altri problemi medici associati che precludono una lunga procedura chirurgica (malattie cardiache, coagulopatie, breve aspettativa di vita).

È importante sottolineare che la ricostruzione con protesi non è effettuabile nelle pazienti in cui sia stato rimosso l’intero muscolo pettorale, o in cui i lembi della mastectomia  siano stati danneggiati o quando sono siano stata somministrata radioterapia .

RICOSTRUZIONE MAMARIA AUTOLOGA

La ricostruzione mammaria con tessuto autologo rappresenta attualmente il “gold standard”per le pazienti con tessuto in eccesso. Il seno ricostruito sembra naturale, morbido e caldo al tatto. Le cicatrici si attenuano nel tempo e il volume del seno cambia in modo corrispondente alle fluttuazioni del peso. La ricostruzione autologa del tessuto quindi fornisce costantemente i risultati migliori, più stabili e a lungo termine.   Il tessuto autologo può essere irradiato, se necessario, come parte del trattamento del cancro al seno, sebbene la radioterapia possa indurire parte del grasso e ridurre il volume complessivo della ricostruzione. La ricostruzione autologa è anche la tecnica considerata più economica, poiché raramente è necessario un ulteriore intervento chirurgico. Ciò va a beneficio sia del paziente sia del sistema sanitario. Lo svantaggio principale della ricostruzione del tessuto autologo è il tempo operatorio prolungato, dovuta ad una maggiore complessità tecnica. Inoltre è possibile che si verifichino complicanze quali  la perdita parziale o completa del lembo.Cicatrici aggiuntive in altri distretti corporei sono necesarie per poter procedere al prelievo del lembo. Qualsiasi paziente in buona salute e pertanto possa effettuare una lunga procedura chirurgica può essere sottoposta per la ricostruzione autologa. È indispensabile sospendere il fumo almeno 6 mesi prima dell’intervento.ADDOME:

L’addome costituisce una sede ideale per il prelievo del lembo poiché normalmente costituisce una sede di accumulo pertanto quando è necessaria una  grande quantità di cute e grasso, il lembo DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) costituisce la scelta ideale. Molte donne hanno tessuto in eccesso tra l’ombelico e l’area pubica, consentendo la ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni e la chiusura del sito donatore con ottimi risultati estetici senza tensione.

Il grasso di questa regione è morbido, simile alla consistenza naturale del seno. Anche la struttura e il colore della pelle sono simili e potrebbe essere possibile ricollegare i nervi sensitivi per ottenere una ricostruzione dotata di sensibilità cutanea.

Procedure successive quali il lipofilling, permettono di aumentare il volume mammario qualora il grasso presente in sede risultasse insufficiente e pertanto raggiungere la simmetria del seno.

Talvolta il lembo addominale può essere prelevato su un altro apporto vascolare: l’arteria epigastrica superficiale inferiore e le sue vene comitanti, il lembo così scolpito sarà denominato SIEA (arteria epigastrica inferiore superficiale). La sede di prelievo del DIEAP e del SIEA è la medesima, ma quest’ultimo è associato a una morbilità del sito donatore ancora più bassa perché la fascia muscolare profonda non viene aperta.   Per entrambi i lembi addominali la cicatrice del sito donatore è posizionata sufficientemente in basso da poter essere coperta da biancheria intima o costume da bagno.

IL GLUTEO: il lembo SGAP e IGAP

Il lembo perforante dell’arteria glutea superiore (SGAP) e il lembo perforante dell’arteria glutea inferiore (IGAP) sono opzioni alternative se il tessuto del donatore addominale è insufficiente o in caso di cicatrici addominali estese. I lembi glutei sono opzioni possibili quando l’addome è già stato utilizzato per pregresse ricostruzioni (ricostruzione terziaria) o per pregressa addominoplastica.

Le candidate ideali  sono donne con un habitus corporeo sottile del corpo sono potenzialmente adatte poiché  hanno probabilmente grasso sufficiente sulla parte superiore del loro gluteo. La cicatrice del sito donatore di un lembo S-GAP può essere facilmente nascosta, anche se qualche asimmetria post-operatoria nella regione glutea può essere evidente.

Il lembo I-GAP è un’opzione per i pazienti con un ptosi della regione glutea. La dissezione di un lembo I-GAP può tuttavia esporre il nervo sciatico oi nervi motori al muscolo gluteo con rischio conseguente di stupor o danneggiamento e la cicatrice risultante può anche essere più difficile da nascondere.

IL DORSO:

Il lembo perforatore dell’arteria toracodorsale (TDAP) e il lembo muscolocutaneo (LD) di Latissimus Dorsi possono essere utilizzati anche per la ricostruzione completa del seno, ma richiedono l’inserimento simultaneo di un impianto mammario per fornire un volume sufficiente. Questo, quindi, combina la complessa chirurgia del lembo con gli svantaggi della ricostruzione protesica e pertanto talvolta viene riservata solo come opzione di salvataggio in caso di ricostruzione mammaria precedentemente fallita.

Un altro potenziale sito donatore in questa zona è la parte bassa della schiena. L’area lombare, appena sopra la cresta iliaca, ha uno strato di grasso denso e pliabile pertanto è possibile scolpire un lembo perforante dell’arteria lombare (LAP). Il modellamento permette di effettuare una buona ricostruzione mammaria ma implica un impegno microchirurgico più complesso dei precedenti. L’arteria e la vena che alimentano il lembo sono cortie richiedono un innesto vascolare aggiuntivo dall’inguine, interposto tra il donatore e i vasi riceventi.

LA COSCIA

I lembi perforanti dell’arteria femorale circonflessa mediale o laterale (lembo MCFAP o LCFAP) possono essere scolpiti in caso vi sia sufficiente tessuto adiposo addizionale sul lato mediale o laterale della coscia. Questi lembi lasciano cicatrici evidenti e dovrebbero essere considerate solo dopo altri potenziali siti donatori.

PIANIFICAZIONE PREOPERATORIA 

La scelta appropriata del paziente è la chiave per ottenere buoni risultati con tecniche microchirurgiche elettive.   Un’anamnesi dettagliata e un esame obiettivo vengono eseguiti durante la prima visita per evidenziare eventuali comorbidità e cicatrici nei potenziali siti donatori: na precedente addominoplastica rappresenta una controindicazione assoluta a un lembo DIEAP o SIEA e una storia pregressa di liposuzione addominale o glutea è invece una controindicazione relativa. Se si considera un lembo DIEAP / SIEA o un lembo gluteo, nonostante la precedente liposuzione, è essenziale effettuare una scansione TC dei vasi cutanei.

La paziente  selezionata deve essere in buona salute generale per la chirurgia prolungata e l’anestesia associata al trasferimento di un lembo libero.

Si consiglia ai pazienti obesi di perdere peso per limitare l’incidenza delle complicanze perioperatorie.

I fumatori devono astenersii almeno sei mesi prima dell’intervento chirurgico poiché il fumo provoca un aumento di 10 volte del rischio di sanguinamento, infezione e ritardata guarigione della ferita.

Le pazienti devono fornire informazioni circa la terapia farmacologica in atto: Aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei devono essere evitati per tre settimane prima dell’intervento chirurgico. Potrebbe anche essere consigliato di interrompere il Tamoxifene a causa dell’aumentato rischio di sviluppare trombosi ed embolia.

Alla paziente deve essere fornita una spiegazione esauriente della procedura, compresi possibili rischi e complicaze, sia nei siti dei donatori che dei riceventi. Vengono delineati il ​​normale percorso assistenziale e la tipica ripresa postoperatoria.

Le indagini preoperatorie comprendono uno studio dell’anatomia vascolare della maggior parte dei siti donatori. Ad esempio, sebbene sia possibile scolpire un lembo DIEAP senza conoscere l’esatta dimensione e posizione dei vasi perforanti, riteniamo che sia più sicuro e più veloce farlo in anticipo: pertanto un’ angioTAC viene quindi eseguita di routine nei lembi del DIEAP, creando una mappa tridimensionale dei vasi perforanti con le loro coordinate centrate sull’ombelico. Vengono valutati non solo la posizione e il diametro dei vasi, ma anche il flusso sanguigno e l’arborizzazione dei singoli rami laterali.

Nei lembi glutei c’è una minore variazione anatomica; pertanto, l’esame preoperatorio con un Doppler è di solito sufficiente.   Vengono anche valutati vasi mammarie interne, poiché costituiscono i vasi  riceventi di scelta nella ricostruzione del seno.

In caso di problemi medici differenti ulteriori indagini preoperative possono essere organizzate.

L’ospedalizzazione dura normalmente dai 4 agli 8 giorni, a condizione che non vi siano complicanze.

INTERVENTI CHIRURGICI DI COMPLETAMENTO

La ricostruzione del seno richiede solitamente tre fasi:  la salienza mammaria viene ricreato utilizzando un impianto o un tessuto autologo; sei mesi dopo può essere eseguita una seconda procedura per migliorare la simmetria con il seno controlaterale. La fase finale prevede la ricostruzione del capezzolo e il tatuaggio dell’areola.

Talvolta  anche l’altra areola viene tatuata per ottenere una corrispondenza di colori simile su entrambi i lati.

Se la ricostruzione viene eseguita utilizzando un espansore tissutale, il volume può essere regolato gradualmente iniettando soluzione salina attraverso una valvola integrata. Una volta raggiunto il volume desiderato, l’espansore può essere sostituito con un impianto di silicone permanente. Tuttavia, una volta installato l’impianto permanente, non è possibile apportare ulteriori correzioni a meno di non effettuare un ulteriore intervento chirurgico.

In caso di ricostruzione mammaria autologa, la forma del seno può essere meno naturale nell’immediato postoperatorio.

Nei primi mesi, tuttava la gravità migliorerà l’aspetto estetico.

Il trasferimento dei lembi liberi e il modellamento iniziale sono solo il primo passo per ottenere una ricostruzione del seno completa e naturale: infatti come un artista, anche il chirurgo creare un seno in prima istanza leggermente più grande del volume desiderato e il più vicino possibile simile al risultato finale: ottenere un risultato preciso in unica procedura è  quasi impossibile. Successivamente, aree specifiche del lembo possono essere aspirate o rimosse durante la seconda procedura 6 mesi dopo: ciò migliorerà la simmetria del seno, che costituiscel’obiettivo finale della procedura.

Se è necessario aumentare il volume, il lembo può essere ingrandito con il lipofilling in punti specifici per migliorare la forma.

È possibile anche un ingrandimento con l’uso di protesi.

La ricostruzione del capezzolo viene eseguita utilizzando diverse tecniche, la più diffusa è il lembo C-V modificato.

Durante un secondo intervento, la mammella controlaterale può anche essere corretta in caso di ricostruzione unilaterale.

RICOSTRUZIONE DEL CAPEZZOLO

La ricostruzione del capezzolo può essere eseguita utilizzando la cute già presente sul seno. La ricostruzione del capezzolo viene eseguita una volta che il seno ricostruito ha raggiunto la sua posizione finale sulla parete toracica ed è stata ottenuta una simmetria accettabile di forma e volume tra i due seni. Rimane una piccola cicatrice lineare diritta che può essere mimetizzata in seguito tatuando la pigmentazione del complesso areola-capezzolo. Una medicazione protettiva viene posizionata attorno al nuovo capezzolo per un periodo di 4 settimane dopo l’intervento.

La ricostruzione dell’areola è fatta solo con il tatuaggio. L’uso di innesti di pelle provenienti da diverse aree del corpo non viene più eseguito. Il tatuaggio viene eseguito circa 3 o 4 mesi dopo l’ultima procedura chirurgica di ricostruzione del capezzolo.

SENO CONTROLATERALE

Si possono effettuare dell’altro seno alcune piccole correzioni a livello. L’obiettivo è raggiungere la simmetria sia nella forma che nel volume. La decisione sull’opportunità di eseguire un intervento chirurgico sul lato non affetto viene discussa con ciascun paziente all’inizio del processo ricostruttivo. Durante la visita, vengono concordati obiettivi a lungo termine: durante la prima procedura, viene effettuata la ricostruzione del seno in armonia con il fisico del paziente.

In una seconda fase, il seno non affetto può essere corretto in modo che entrambi i seni siano il più simmetrici possibile.

Eventuali correzioni includono :la  mastoplastica additiva, mastoplastica riduttiva o la mastopessi (vedere i capitoli pertinenti). Se vi è una condizione di aumentato del rischio di cancro al seno, può essere presa in considerazione una mastectomia profilattica sul lato non affetto e la ricostruzione bilaterale offerta come procedura simultanea