LA MAMMELLA E IL TUMORE AL SENO

1. La mammella (il seno)

Descrizione della mammella

Dal punto di vista anatomico la mammella si trova tra la seconda e la sesta costola, e copre buona parte dal muscolo grande pettorale.

Il seno può essere considerato sia in termini di ghiandola che di  involucro cutaneo, cioè la cute che copre la ghiandola. Il capezzolo e l’areola si trovano sulla sommità dell’involucro cutaneo. L’areola è solitamente tondeggiante; il capezzolo si trova in posizione centrale nell’areola; intorno si possono trovare piccoli tubercoli chiamati ghiandole di Montgomery; essi hanno la funzione di produrre sebo. Questi  tubercoli possono dare origine alla formazione di cisti.

La mammella femminile è composto da un numero di lobi compresi tra  15 a 20; ogni lobo è costituito da molti piccoli lobuli in cui, a seguito della stimolazione ormonale, si produce il latte. Il dotto galattoforo raccoglie il latte dai lobuli e lo porta al capezzolo. I lobi sono immersi nel tessuto adiposo e sono separati da setti fibrosi (legamenti di Astley Cooper) che si dirigono al muscolo sottostante e tengono insieme l’intera struttura.

La vascolarizzazione

Il seno ha un ricco apporto di sangue che proviene da diverse arterie: l’arteria toracica laterale, che ha origine nell’ascella, inoltre vasi provenienti dalle arterie mammarie interne (che originano vicino allo sterno) e dalle arterie intercostali.  Il drenaggio venoso avviene attraverso una rete di vene che seguono le arterie e, inoltre, attraverso una complessa struttura di vene superficiali situate nel sottocute. Molte di queste vene sono visibili ad occhio nudo.

Il drenaggio linfatico

Il drenaggio linfatico del seno è costituito da un’ampia rete di vasi linfatici e svolge un ruolo importante in caso di neoplasia: infatti  gran parte della linfa viene drenata dalla mammella ai linfonodi ascellari (che sono circa 20-30). La linfa residua viene drenata ai linfonodi situati nella regione parasternali (ai lati dello sterno).

Le due regioni linfonodali ascellari di destra e di sinistra sono collegate tra loro tramite una rete linfatica sul torace; la linfa scorre sotto la clavicola ed alla base del collo il sistema linfatico si connette direttamente con le grandi vene che ritornano al cuore.

2. La diagnosi del tumore al seno

Per merito delle campagne di screening, molti tumori al seno possono essere individuati precocemente con conseguente riduzione della mortalità.

Lo screening si basa sui seguenti metodi:

  • Autoesame del seno: una percentuale significativa di tumori al seno viene rilevata dalle donne stesse; è quindi importante che le donne esaminino il seno con regolarità. Il momento migliore per le donne in pre-menopausa di fare l’auto-esame è 5-7 giorni dopo le mestruazioni, per le donne in post-menopausa è meglio selezionare un giorno fisso ogni mese.
  • Visita senologica: dall’età di 40 anni si consiglia di eseguirla ogni 2 anni.
  • Mammografia: la mammografia di screening può rilevare il cancro al seno in una fase molto precoce, molto prima che diventi clinicamente palpabile o visibile. È chiaro che tumori più piccoli hanno una prognosi migliore. Inoltre, il trattamento per tumori molto piccoli è spesso meno invasivo.

Diagnosi

È necessario effettuare approfondimenti in caso di eventuali nuovi noduli o cambiamenti nel seno, nel capezzolo o nell’ascella. In particolare occorre fare: visita senologica, mammografia, a volte completata con l’ecografia del seno.

L’ecografia del seno è l’unico test diagnostico adatto per le adolescenti.

Talvolta è necessaria una risonanza magnetica (MR) della mammella per fornire ulteriori informazioni sulla natura del nodulo, sulla sua posizione ed estensione.

Agobiopsia o biopsia tissutale, sotto guida ecografica: in anestesia locale, un pò di cellule o un pezzo di tessuto vengono rimossi dal tumore e inviati all’esame microscopico. Questo di solito è sufficiente per confermare la diagnosi di cancro al seno. In caso di  tumori non palpabili, può essere eseguita una biopsia stereotassica: sotto la guida dell’ecografia o della risonanza magnetica, viene inserito un filo guida all’interno del tumore che consente al chirurgo di localizzare il tumore intra-operatoriamente, ed effettuarne la  rimozione.

La galactografia consente di studiare un drenaggio anormale di siero dal capezzolo: il mezzo di contrasto viene iniettato attraverso un tubo sottile nei dotti prima di eseguire una mammografia. Ciò consente la visualizzazione e lo studio di eventuali anomalie dei dotti galattofori. Il drenaggio dal capezzolo può essere studiato anche raccogliendo del siero su una lastra di vetro, che può essere esaminata per la presenza di cellule anormali o di sangue.

3.  Le neoplasie della mammella

La trasformazione di una cellula duttale in una cellula maligna è un processo che avviene in molti steps: in primis, la cellula duttale deve modificare il suo comportamento e iniziare a dividersi rapidamente. La maggior parte delle cellule che si moltiplicano ad un ritmo anormalmente alto vengono interrotte dalla morte cellulare programmata, chiamata apoptosi. Nelle cellule tumorali, tuttavia, la morte cellulare programmata non si verifica, pertanto la cellula che si divide rapidamente inizia a moltiplicarsi, causando un’obliterazione del lume ghiandolare.

Viene chiamato “carcinoma in situ” la condizione in cui le cellule tumorali non hanno oltrepassato la parete del dotto. Si tratta di un tumore non invasivo a prognosi favorevole. Infatti, il punto cruciale è rappresentato dal coinvolgimento della basale membrana della parete poiché i vasi sanguigni e i vasi linfatici si trovano nel tessuto connettivo circostante: finché questa non viene attraversata dalle cellule tumorali, esse non possono diffondersi ad altri organi. La rimozione completa di un carcinoma in situ garantisce quindi una cura al 100%.

La maggior parte dei tumori al seno non invasivi mostra però un aumento del rischio di sviluppare una componente invasiva, pertanto è fondamentale che questi tumori non invasivi vengano rilevati precocemente e trattati correttamente. Una volta che le cellule tumorali migrano attraverso la membrana basale, il tumore diventa invasivo. Le cellule maligne possono, quindi, raggiungere i vasi sanguigni e linfatici. A questo punto le cellule formeranno una massa al di fuori dei dotti causando un cambiamento nella normale distribuzione del tessuto connettivo: all’esame clinico del seno si apprezza una massa dura e immobile. Un tumore maligno di solito non determina dolore.

Inoltre, le cellule tumorali possono migrare attraverso i vasi linfatici ai linfonodi dell’ascella o in altre aree del torace. Nelle pazienti con un tumore invasivo, il linfonodo sentinella o parte dei linfonodi ascellari vengono rimossi durante l’intervento chirurgico ed esaminati per individuare eventuali metastasi.

Tumore non invasivo

Il carcinoma duttale in situ (DCIS) e il carcinoma lobulare in situ (LCIS) sono neoplasie non invasive; sono caratterizzate da una proliferazione di cellule maligne nella ghiandola mammaria e nei condotti senza penetrazione della membrana basale.

Il DCIS viene spesso diagnosticato come microcalcificazioni sulla mammografia. Il DCIS è un precursore del carcinoma invasivo e deve essere sempre rimosso completamente. Esistono diversi gradi di aggressività, a seconda di:  presenza di necrosi, grado di differenziazione cellulare, dimensione del tumore, presenza di microcalcificazioni.

Il LCIS ​​di solito non è palpabile o visibile sulla mammografia, spesso viene rinvenuto incidentalmente nel tessuto rimosso per una ragione diversa. Il LCIS è solitamente presente in più punti all’interno dello stesso seno e anche entrambi i seni possono essere colpiti. Se è presente LCIS, il rischio di sviluppare un cancro invasivo è circa del 37%.

Tumore invasivo

Le cellule dei tumori invasivi hanno la capacità di invadere e penetrare i tessuti circostanti, possono pertanto dare metastasi a distanza nei linfonodi o in altri organi.

I tipi più frequenti sono:

  • Carcinoma duttale invasivo (IDC) (± 75%): questo tumore si presenta solitamente come una massa dura nel seno ed è spesso circondato da DCIS.
  • Carcinoma lobulare invasivo (ILC) (± 5-10%): si presenta spesso come ispessimento della mammella poco definito ed è talvolta difficile da rilevare, poiché la mammografia e l’ecografia non sempre lo evidenziano chiaramente. Nel 90% dei pazienti con ILC, LCIS si trova anche circonferenzialmente. L’ILC è quasi sempre altamente sensibile agli ormoni e ha una maggiore probabilità di svilupparsi in entrambi i seni.
  • Tra i tipi meno frequenti di carcinoma mammario invasivo vi sono carcinoma midollare, carcinoma mucinoso o colloidale e carcinoma papillare.

4. Gli interventi per il tumore al seno

Chirurgia conservativa

Un tumore benigno non invade il tessuto circostante ma semplicemente lo comprime, pertanto si determina un contorno netto. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di rimuovere il tumore ma non il tessuto mammario circostante.

Invece, quando si tratta della rimozione di un tumore maligno la situazione è diversa perché il tumore ha fini ramificazioni che crescono in tutte le direzioni, con margini che possono essere difficili da determinare. Pertanto, per rimuovere completamente un tumore maligno è necessario rimuovere un ampio margine di tessuto normale circostante. Il tessuto asportato viene poi esaminato al microscopio per verificare che tutte le ramificazioni siano state rimosse. Il margine del tessuto mammario rimosso viene chiamato “margine privo di tumore”.

Prima di intraprendere un intervento per rimuovere il tumore, è necessario determinare la natura e l’estensione del tumore per pianificare la chirurgia in maniera corretta e informare pienamente la paziente.

La conferma della diagnosi deve essere ottenuta prima dell’intervento rimuovendo una piccola porzione del tumore e inviandola per esame microscopico: ciò avviene con l’agobiopsia (vedi prima).

Se il tumore viene rilevato precocemente ed è piccolo, può essere necessario rimuovere solo il tumore stesso e un margine limitato del tessuto sano della mammella. Questa procedura chirurgica è chiamata tumorectomia.
Le incisioni possono essere eseguite sulla cute soprastante il tumore o in posizioni più nascoste come sul bordo dell’areola o nella piega sotto il seno (solco sottomammario); dopo la rimozione del tumore, sarà effettuato l’esame istologico.

Utilizzando lo screening mammografico, è possibile rilevare piccoli tumori che non possono essere percepiti dall’esame clinico.

Se, dopo la tumorectomia, il risultato estetico risulta compromesso, si può effettuare la ricostruzione immediata utilizzando le tecniche della mastoplastica riduttiva.

Mastectomia

La mastectomia comporta l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria.

La mastectomia definita Skin Sparing comporta l’asportazione del capezzolo e dell’areola insieme alla ghiandola mammaria, conservando il resto della pelle del seno. La mastectomia Nipple Sparing conserva tutta la pelle della mammella compresi l’areola ed il capezzolo, e rende più semplice la ricostruzione.

Le incisioni della cute possono essere a livello della piega sotto il seno (solco sottomammario), laterali alla mammella oppure nell’ascella.

In tutti questi casi è possibile eseguire la ricostruzione immediata con le protesi oppure con i propri tessuti (vedi “La chirurgia ricostruttiva”), oppure in un secondo momento (ricostruzione differita).

Linfonodo sentinella

Durante l’intervento chirurgico per la rimozione del tumore, è possibile valutare i linfonodi ascellari per la presenza o l’assenza di metastasi loco-regionali; lo scopo di questa procedura è determinare la gravità e l’estensione della malattia. Sulla base del coinvolgimento dei linfonodi ascellari, infatti, saranno decise le terapie aggiuntive (adiuvanti), tra cui chemioterapia, radioterapia, immunoterapia e/o terapia ormonale.

In passato si effettuava di routine la rimozione di tutti i linfonodi attorno ai vasi sanguigni e ai nervi dell’ascella (linfadenectomia ascellare). Poiché questo intervento può causare importanti complicazioni fra cui il linfedema e il dolore cronico, oggi si esegue, quando possibile, la biopsia del linfonodo sentinella per studiare i linfonodi ascellari e selezionare le pazienti che abbiano necessità della linfadenectomia.

Il linfedema (incapacità di drenare la linfa del braccio con conseguente accumulo nell’arto interessato) costituisce ancora la complicanza più frequente della chirurgia ascellare. Il rischio di linfedema aumenta quando viene poi somministrata all’ascella la radioterapia.

La biopsia del linfonodo sentinella è effettuata se il tumore è inferiore ai 2 cm. Prima dell’intervento, una sostanza radioattiva oppure un colorante vengono iniettati intorno al tumore. Questa sostanza migra attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi ascellari. Il primo linfonodo ascellare raggiunto è chiamato il linfonodo sentinella; in caso di coinvolgimento delle strutture linfatiche da parte delle cellule maligne, il linfonodo sentinella sarà il primo linfonodo  ad essere coinvolto.

Il linfonodo sentinella viene rimosso e inviato per esame istologico. Se questo è privo di cellule maligne, non è necessario rimuovere gli altri linfonodi nell’ascella.  Se il linfonodo sentinella risulta coinvolto da cellule maligne, una rimozione degli altri linfonodi ascellari viene eseguita con una procedura chirurgica aggiuntiva.

La biopsia del linfonodo sentinella è una procedura minimamente invasiva e breve. Gli effetti collaterali, incluso il rischio di linfedema, sono minimi.